手術治療pilon骨折68例分析

摘要：目的：對Pilon骨折手術治療的經驗和療效進行總結個、分析。方法：復位時在直視下復位，臨時用克氏針固定應用解剖鋼板固定，必要時應用內、前外側雙鋼板或植骨固定，術后視情況作短時間石膏外固定。結果：本組隨訪時間6 -24個月，平均14個月，按Mazur功能評分標準，優23例，良38例，可4例，差3例。優良率89.7%。結論：采用外固定支架結合有限內固定處理開放性骨折；切開復位內固定處理閉合性骨折，術后早期功能鍛煉，晚負重等，均可獲得較好的臨床效果。

關鍵詞：Pilon骨折 骨折固定術 手術

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0206-01

Pilon骨折為脛骨遠端累及關節面的高能量損傷。因其遠端關節面有不同程度的粉碎、塌陷及壓縮，非手術治療常不能很好復位，易造成創傷性關節炎，預后差，病殘率高。我院自2005.91010.5共收治pilon骨折68例，均采用手術治療，療效滿意，總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組男46例，女22例，年齡20-59歲（平均36歲）。根據Ruedi-Hugower分型，I型12例，II型35例，III型21例。致傷原因：高處墜落傷21例，交通事故傷30例，重物砸傷11例，扭傷6例。32例伴有腓骨下段骨折。受傷后至接受手術時間為8h-11d，其中16例傷后當天即行手術治療，41例于1周后手術，11例于10d左右手術。

1.2 術前準備：

1.2.1 全面全身檢查，查心電圖、肝功、凝血時間、血糖等；

1.2.2 軟組織腫脹嚴重者，抬高患肢，抗炎消腫治療，擇期手術的I、II型骨折先行石膏托外固定，III型骨折先行跟骨牽引，7-10天做內固定手術。有較多水泡者，待局部水泡消失，皮膚出現皺折，一般在10d左右做內固定手術。

1.3 手術方法：采用硬膜外麻醉，平臥位。手術切口一般取脛骨下段前外側切口，下端超過脛距關節，使脛距關節充分暴露，合并腓骨骨折切開時，兩切口間皮膚間隔不少于7cm，以免皮瓣缺血壞死。復位時在直視下復位，盡量使關節面平整，臨時用克氏針固定，將解剖型鋼板置于脛骨遠端外側，必要時應用內、外側雙鋼板固定，固定不住的骨塊可用螺釘或克氏針固定，較大的骨缺損需植骨以保證關節面有支撐而不留空隙。如有腓骨下段骨折，首先行腓骨骨折切開復位解剖型鋼板內固定，恢復下肢長度。術后視情況作短時間石膏外固定。

1.4 術后處理：術后患肢抬高，應用抗炎消腫藥物治療，術后第1-3天可作患肢肌肉等長收縮鍛煉，術后1周可作踝關節伸屈功能鍛煉，術后根據X線復查視骨折愈合情況決定何時下床負重活動。

2 結果

本組均獲得隨訪，隨訪時間6 -24個月，平均14個月，無骨折不愈合及畸形愈合，無肢體短縮，無血管神經損傷。無一例發生深部感染，無固定物折斷。合并切口皮膚表淺感染2例，經換藥、引流及更換抗生素等治療后痊愈。3例繼發踝關節創傷性關節炎，其中1例行踝關節融合術。按Mazur功能評分標準^［1］，優23例，良38例，可4例，差3例。優良率89.7%。

3 討論

近年來，高處墜落、車禍等高能量損傷所致的pilon骨折明顯多于滑雪、摔傷、扭傷所致的低能量損傷pilon骨折。隨著骨折治療觀念的更新和新型內固定材料的不斷涌現，治療方法有很大改進，現多采用手術治療的方法治療pilon骨折。但不管采取何種方法，都應遵循以下治療原則：①恢復脛骨的負重線；②恢復脛骨關節面的平整性；③恢復下脛腓聯合的解剖關系；④盡量達到堅強穩定的固定，對于單純pilon骨折，解剖對位好，用鋼板或螺釘固定牢靠，預后良好。^［2］復雜pilon骨折傳統內固定因鋼板體積大而不易閉合切口，皮膚壞死的危險性較大，應盡可能少的剝離軟組織和細致的軟組織保護，手術操作輕柔，合適的內固定和早期活動、晚期負重等。本組均采用手術治療，均獲隨訪，預后良好，優良率89.7%。

手術時機：具體情況應根據傷情而定。①若軟組織條件較好，肢體腫脹較輕的，可在8-12h內行急診手術；②開放性骨折若術前準備完畢后可急診有限內固定+外固定支架；③若軟組織條件較差的，肢體腫脹明顯，且伴有張力性水泡者，可行跟骨牽引，抬高患肢，使用抗生素、消腫藥物及局部物理治療等。

注意事項：pilon骨折手術操作是在小腿下段一定的皮膚區域內進行，該處皮膚為全身微循環較差部位之一。對皮瓣粗暴的操作，使皮瓣扭轉翻折，尤其在使用止血帶時，易造成不良后果，需手術操作過程中動作輕柔，盡量減少軟組織的剝離。伴有腓骨骨折時，兩切口間皮膚間隔不少于7cm，以免皮瓣缺血壞死。對II、III型骨折要行植骨，以填充骨缺損，支撐關節面，有利于骨折愈合。

并發癥：pilon骨折最常見的并發癥是感染和創傷性關節炎。因此，為減少并發癥的發生，筆者認為，術中避免復位不良，立于解剖復位，盡量減少對軟組織的損傷，防止螺釘穿透關節面，加強固定與植骨，避免因骨缺損和嚴重粉碎性骨折導致的內固定失敗。^［3］術中患肢局部腫脹嚴重，若傷口不能一次性關閉，可采用減張縫合，傷口放置引流條，預防性應用抗生素等。

術后功能鍛煉：術后功能鍛煉有利于踝關節功能恢復，亦有利于肢體腫脹消退和骨折愈合，是關節功能能否滿意恢復的關鍵，根據骨折類型、內固定穩定性、組織恢復情況，提倡早期活動，晚期負重原則，以達到良好的臨床效果。

參考文獻

［1］ 盧世璧.骨折標準手術技術叢書-骨折（下）［M］.沈陽：遼寧科技出版社，2005.46

［2］ 崔斌、孫智化.復雜pilon骨折的手術治療.現代中西醫結合雜志，1008-8849（2009），57-58

［3］ Thord arson DB.Complications after treatment of tibial pilon fractures:prevention and a management strategies J Am Acad Orthop surg，2000，8:253-265