乳腺癌的康復治療

摘要：目前乳腺癌仍以手術治療為主，同時輔以放療、化療、激素等綜合治療措施，然而治療的并發癥和副作用會造成患者軀體的功能缺陷或殘疾，以及心理障礙，嚴重影響乳腺癌患者的依從性，甚至治愈率。本文探討乳腺癌患者康復計劃和方案制定的策略，希望幫助患者改善身心功能狀態、提高生活質量，為醫務工作者提供新思路。

關鍵詞：乳腺癌 康復治療

【中圖分類號】R493 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)02-0044-03

乳腺癌是全世界最常見的女性惡性腫瘤，嚴重影響婦女身心健康甚至危及生命。隨著生活水平的日益提高，以及生育觀念的改變，中國女性乳腺癌發病率迅速上升^［1］。手術治療是乳腺癌主要的治療手段，大致經歷了如下階段的變化：由最原始時的局部腫塊切除—單純乳房切除—標準根治術—夸大根治術及超根治術—標準根治術—改良根治術—保留乳腺根治術—保乳術或I期成形術^［2，3］—局部腫塊切除術。目前常用的腋淋巴清掃（axillary lymph node dissection，ALND）被認為是評價乳腺癌治療的經典療法，但ALND的并發癥（上肢水腫、神經損傷、上肢感覺障礙、上肢運動障礙等）^［4］嚴重影響了患者術后的生活質量。所以手術后的康復治療對改善患肢的功能，提高病人的生活質最十分重要。

1 乳腺癌的康復評定

乳腺癌康復貫穿與乳腺癌患者的診斷、治療、終末期的全過程，康復的目的是是患者戰勝乳腺癌，延長生命或提高生活質量，努力回歸社會。廣大醫務工作這必須首先掌握乳腺癌的發病機制和各種治療方法，再通過適當的干預手段，減輕患者的心理和社會壓力，幫助患者從犯社會。乳腺癌患者在長期的診治過程中，在心理、軀體方面有極大的損害。例如：手術、放療、化療后的各種反應，組織器官的損傷，全身免疫功能低下，疼痛，經濟困難及心理障礙。如不及時進行康復治療，勢必影響綜合治療的療效，甚至無法配合綜合治療的順利完成，影響生活質量，影響生存期^［5］。對于每一位患者，醫生必須認真了解其臨床表現、診治過程、治療效果、副作用、有無心理障礙、經濟能力、家庭成員態度，積極處理患者的不適癥狀，并協同患者制訂一個能夠接受的康復治療方案。在康復評定的過程中，必須實事求是，同時也需要積極面向未來，讓患者充滿信心和希望，但反對不切實際虛夸療效。

1.1 心理評定。

乳腺癌患者的心理承受過程分五個階段：休克期—否認期—混亂期—努力期—承受期^［6］。①休克期：心理遲鈍淡漠，表現一般；②否認期：患者對自身病情開始有所了解，但否認疾病，希望診斷錯誤，拒絕治療；③混亂期：者表現多種多樣，有的懷疑病情已屬晚期，對治療無信心，思想波動大，情緒消極，精神抑郁，焦慮恐懼；有的對醫務人員或家屬對自己隱瞞診斷和病情表示猜疑、憤怒和敵意；有的感到自卑，冷漠孤僻，絕望輕生。此階段較長，需努力調整；④努力期：患者的態度開始轉變，能接受治療；⑤承受期，患者能承受腫瘤的診斷，按計劃進行治療。

心理評定的方法有：情緒檢測：采用漢密爾頓抑郁量表、漢米爾焦慮量表；人格檢測：采用艾森克人格問卷。

1.2 疼痛評定。

1.2.1 評定法。多采用目測類比分法（VAS）、McGill疼痛問卷法。

1.2.2 癌痛的5級評定法。根據癌癥患者應用鎮痛劑的種類和方法，將癌痛分0～4級（共5級），見表1。

1.3 軀體功能評定。

1.3.1 軀體功能評定 通用的軀體活動評定采用日常生活活動能力Barthel指數（BI）測定、功能獨立性測定（FIM）等。

1.3.2 Karnofsky患者活動狀況評定 主要按照患者能否生活自理，是否需要他人照顧，能否進行正常生活和工作的情況進行評定（表2，表3）。

1.4 Raven生活質量分級。Raven從患者的腫瘤是否得到治療、控制與殘疾狀況，將腫瘤患者的生活質量分為三級（表4），但Raven的生活質量分級只能對腫瘤患者的殘疾作大致的分類，對其生活質量作大體的分級，沒有達到量化評定。

2 乳腺癌的康復治療

乳腺癌治療后，尤其是手術治療、放射治療或化學治療后器官的功能常收到一定得影響。如經典的腋淋巴清掃術可產生乳腺水腫（15%-30%）、淋巴水腫（20%-30%）、疼痛（15%-30%）、麻木（70%-80%）及活動范圍受限（10%-20%）等并發癥^［1］。另外，一部分乳腺癌患者治療完畢后存在復發、轉移可能，需定期隨訪。乳腺癌的康復治療包括以下幾個方面：

2.1 軀體功能的康復。

乳腺癌病灶局限于局部或區域淋巴結時的首選治療方法為手術，有些患者不要總和應用放療、化療、內分泌治療，預后較好。經典根治術的范圍廣泛，包括整個乳房、胸大小肌、腋淋巴結等，損傷較重，術后并發癥較多，但早期康復治療的效果較好，一般可恢復生活自理、社會活動和工作。

2.1.1 手術并發癥及康復治療。治療前醫務人員應與患者充分討論治療可能造成的后果，盡量依靠整形美容技術^［7］，使患者的軀體功能達到最大限度的恢復。術后患者應取半臥位，術側上肢置于功能位，肩外展，肘屈曲或自由放置，以枕頭支持前臂和手。次日即可作手指屈伸、握拳、腕屈伸、前臂旋前旋后和肱二頭肌靜力性收縮活動。拔出傷口引流后改仰臥位，逐步加做肘、上臂、肩的活動，并在他人協助下用術側上肢洗臉、刷牙、吃飯，逐漸過渡到自己獨立完成。傷口拆線后可增加上臂、肩的活動范圍和活動次數，可進行擺動運動、聳肩旋肩運動、雙臂上舉運動、爬墻運動和護枕展翅運動等。訓練初期課用健側上肢帶動患側上肢，逐漸加大活動范圍。術側肩出現疼痛時課繼續努力試活動，疼痛有所加重時作深呼吸，然后繼續練習或暫停。疼痛以耐受為度，切忌強力牽拉，一面發生撕裂傷。每日訓練3次，一般需堅持6個月～1年^［8-10］。

尚需注意呼吸功能的鍛煉。術前教患者作呼吸練習，術后定時改變體位，叩打振動背部，促進呼吸道分泌物排除。鼓勵患者作深呼吸，使肺葉擴張，防止肺部感染，同時增加胸壁活動，有利于術區皮膚放松^［11］。患者能做起或下地時需作深呼吸練習。

2.1.2 放療并發癥及康復治療。乳腺癌術后放療可加重患側上肢水腫，需加強患側上肢功能鍛煉，輕者可在數月至數年內逐漸消退，重者持續多年不消。患者自覺肢體沉重，影響活動，易發生破損、感染持久不愈等^{［12，13］}。可采取抬高患肢，避免上肢下垂或作重體力活動；加強患肢護理，防治破損感染，避免在患肢測量血壓、作靜脈穿刺注射，一旦發生破損感染，宜及早作抗感染治療；運動與按摩；壓迫性治療；必要時吃限鹽飲食，用利尿藥，嚴重者試行瘢痕松懈術，解除瘢痕對血管、淋巴的壓迫。

2.1.3 化療并發癥及康復治療。化療可以引起消化道的不良反應，如：唇炎、舌炎、口腔潰瘍、消化道潰瘍、厭食、惡心嘔吐、便秘或腹瀉等，需給予對癥治療和必要的營養支持^［14］；化療后脫發，化療期間可代冰帽；化療后肝腎功能損害，在化療期間護肝護腎治療；注意水化；化療后骨髓抑制，定期復查血常規，發現白細胞下降時，盡早使用G-CSF。化療藥物的副作用要像患者及家屬說明，取得理解并做好相應的準備工作。

2.1.4 康復治療注意事項。醫務人員應與患者及家屬共同制定符合患者個體情況的鍛煉進度表，鼓勵患者參照表中的進度練習，堅持循序漸進的原則，不可操之過急^［15］。在訓練上舉時，盡量保持脊柱垂直，避免借脊柱向健側彎曲的力量抬高患肢上舉能力。早期鍛煉患肢只能沿軀體冠狀軸進行屈伸活動，沿矢狀軸的內收外展活動要根據切口愈合情況，一般在術后10～14 d開始，避免切口不愈合、壞死和皮下積液的發生。切口皮下淤血不愈合并發積液，并不是功能鍛煉的禁忌證，可延遲開始鍛煉的時間，同時活動強度頻度要小于一般患者。

2.2 心理康復。

乳腺癌患者對被確診為乳腺癌的心理承受過程分五個階段：休克期—否認期—混亂期—努力期—承受期。整個過程中，患者會出現懼怕復發、恐懼死亡、情緒困擾、社交孤獨，出現消極情緒，如緊張、易怒、抑郁、精神錯亂等。一方面引起治療的依從性降低甚至拒絕治療，影響治療療效；另一方面伴隨而來的是精神內分泌調節紊亂，內環境失調。引發免疫系統的抑制和全身狀況的惡化^［16］，促進腫瘤的復發和轉移，影響生存率，并伴有性功能障礙。心理康復的目標首先是使患者盡快通過否認期、混亂期、進入努力期、承受期，正確對待疾病，認識治療的作用，了解避免或減輕并發癥和治療副作用的方法以及恢復功能的康復方案，樹立起治療疾病和克服功能障礙的決心和信心，心理狀態恢復平衡。恰當安排患者就業，參加社會活動，恢復其作為家庭和社會成員額價值感和人際關系，有助于患者生命價值觀的重新調整，正確對待剩余的生命。

2.3 疼痛的處理。疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質上的或潛在的組織損傷，它是一種主觀感受。慢性疼痛常可使患者痛不欲生，也是自殺的常見誘因，醫務人員要盡早按階梯止痛原則止痛。輕度是中度疼痛，采用非阿片類鎮痛劑，如阿司匹林、美諾昔康；中度至重度疼痛，再用弱阿片類鎮痛劑，如曲馬多、可待因；中度疼痛，采用強阿片類鎮痛劑，如嗎啡、哌替啶等，并積極治療原發病。除止痛藥物外，還可配合神經阻滯療法、物理療法、放射療法、按摩、針灸、手術、心理療法^［17］。

2.4 生活指導。

2.4.1 飲食問題。乳癌術后近期，放療、化療期間，宜進食易消化吸收的富含蛋白質、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜及水果。術后稍久，放療、化療術后可以正常飲食，無需忌口。

2.4.2 嗜好問題。宜戒煙酒，但茶、咖啡不忌，對辛辣食物，除非與所服藥物相沖突，一般不禁忌。

2.4.3 工作問題。術后近期，放療、化療期間宜休息，術后稍久，放療、化療結束后可以考慮恢復部分工作，以不過分勞累為原則，讓病人參加社會活動。

2.4.4 性生活問題。性問題在乳腺癌病人中普遍存在，患者擔心乳房切除，失去女性特征美，失去性吸引力而致性障礙，導致夫妻感情不和，婚姻不穩定。而且部分病人誤認為乳腺癌會傳染，因而擔心性行為有害于配偶，同時又害怕性行為會加速病情惡化^［18］。在康復治療過程中，針對病人對性問題即敏感又難以啟齒的特點，需要建立良好的醫患關系，使病人具有信賴感，然后根據病人年齡文化程度的不同特點，向她們講解人類性活動不僅是一種生物本能，不僅受到性激素的影響，還受到社會、文化、心理、遺傳及疾病的影響，表現方式極其豐富，雖然乳腺癌的發病原因及治療方法與性激素有密切關系，但可以通過一些措施得以糾正和緩解。說明性生活不會影響配偶，更不會加劇病情惡化，使夫妻雙方能正確認識乳腺癌術后與性生活的關系，生活更加和諧。應注意的是康復期間已婚者可適度的性生活，未婚者不宜婚嫁。康復后可以考慮婚嫁，但5年內慎重生育。生育不僅加重患者身體負擔，也可能引起新生兒畸形。

2.4.5 擺脫疲勞感。相對于惡心、嘔吐、疼痛等較常見的副作用，乳腺癌患者在治療中出現的疲勞感并不為大眾所知，而疲勞感已經成為乳腺癌患者無法忍受的副作用之一，并嚴重影響其生活質量^［19］。心理上戰勝疲勞，可以幫助患者對生活充滿希望，進而有利于預后。對于患者出現的不同程度的疲勞感，應給予心理安慰；鼓勵其多參加有氧運動，適當鍛煉有助于改善器官功能、調節情緒；提高睡眠質量；針灸和中醫藥調理也有一定效果。

2.5 復查。

每月自查，患側或健側如有異常應請醫生檢查^［20］。手術、放療、化療后第1年，沒2～3個月復查1次；第2年，4～5個月復查1次；第3～5年，每半年復查1次；5年后，每半年至1年復查1次。如病人感到不適應隨時檢查，或如檢查發現未能確定的問題，應密切追蹤觀察。

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