羊水栓塞產婦12例臨床搶救與護理

摘要：孕婦待產過程中要積極正確的處理產程，盡量避免羊水栓塞的誘因發生，積極采取預防措施；對已存在的誘因及好發因素，應密切觀察產程及產婦的自覺癥狀，及時發現，及時報告，及時處理；醫護人員在搶救羊水栓塞患者時，應有高度的責任心，爭分奪秒又忙而不亂，沉著干練，準確及時執行醫囑，密切監護病情，施行有效的護理措施，有條不紊的進行。

關鍵詞：羊水栓塞產婦 搶救 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0129-02

羊水栓塞發病迅猛，常來不及作許多實驗室檢查患者已經死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發病誘因和前驅癥狀；多數病例在發病時常首先出現寒戰、煩躁不安、咳嗽、氣急、發紺、嘔吐等癥；如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復。我院2006年以來成功搶救了12例羊水栓塞產婦，總結匯報如下。

1 一般資料

2006年3月-2010年12月間我院產科發生及救治12例羊水栓塞病例，年齡19-44歲，妊娠28-42周，足月產4例，早產3例，死胎5例，均有不同程度的多器官出血，平均出血達，1420ml，最多達3540 ml。發病因素：高齡產婦、多產婦、過強宮縮、急產等。常見誘因有胎膜早破或人工破膜后，前置胎盤，胎盤早剝，宮縮過強或強制性子宮收縮，子宮體或子宮頸有病理性開放的血竇，巨大兒死胎等。羊水栓塞可發生于產前、產時、產后。分娩前的羊水栓塞常有頭昏、胸悶、嗆咳、氣促，較易識別。但產后發生羊水栓塞者，產前無典型前驅癥狀，直接表現為產后頑固性宮縮乏力，產后出血，且血液不凝很快進入休克狀態，出血與血壓下降不成比例，只有及時正確的診斷羊水栓塞才能進行迅速、有效及全面的治療。掌握縮宮素應用指征，應用催產素時要專人守護，避免宮縮過強，在宮縮間歇時行人工破膜，掌握剖宮產指征，預防子宮、產道裂傷等。

2 搶救

醫生和護理人員應熟練掌握各種搶救器械及急救藥品使用，立即予高流量吸氧4-6 L/min；應采取休克臥位，抬高頭胸和下肢，以保證重要臟器的血液供應；產婦發生抽搐時應加床欄，用開口器或壓舌板防止舌咬傷，保持呼吸道通暢；迅速建立2條或2條以上大靜脈通路確保快速給藥和輸血，應正確使用抗休克、擴容、抗過敏、解痙利尿等藥品。用藥過程中及時觀察病情變化，觀察出血是否控制，血壓是否回升，尿量有無增加，并作好記錄；及時采集血標本；留置導尿，及時、準確觀察尿量及顏色變化，為手術準備。

3 搶救護理

立即予高流量氧氣吸入采取中凹臥位，保持呼吸道通暢，必要時予氣管插管加壓給氧，留置導尿保持通暢；用大號留置針迅速建立有效靜脈通道雙管或多管同時開放以便于應用多種藥物及血液，盡早開通中心靜脈置管，進行抗休克治療，及早應用大量抗過敏藥物，同時予解痙藥物解除支氣管痙攣；準備好一切急救藥品搶救時同時備好化驗標本，做好術前準備；密切觀察患者注意神志變化，生命體征，陰道流血，尿量，周身有無淤血并做好記錄，如有異常應及時報告醫生，為醫生搶救提供可靠依據；預防感染在整個搶救過程中，嚴格執行無菌操作，預防感染，注意皮膚護理，預防褥瘡發生；肝素肝素是治療DIC的關鍵藥物，為抗凝物質，能改善微循環功能，恢復凝血機制，應及早應用，但有導致出血的不良反應。后期使用時應嚴格掌握肝素的指征，若出現尿血，創口滲血不止，大量陰道流血應立即停止給藥；在積極搶救的同時，及時與家屬及患者溝通，如患者看見多次流出不凝固的鮮血，極度恐懼焦慮，應告知患者精神緊張對止血極為不利，向其介紹病情及選擇救治方法的目的和意義，有針對性做好思想工作，取得患者及家屬配合，促進疾病恢復。

4 結果

12產婦病均搶救成功，無死亡病理，搶救成功率100%。

5 討論

由于羊水栓塞的發生主要是羊水及其羊水中的有形成分進入母血中，引起肺血管栓塞和痙攣所致，因此，人們把在母血、子宮血管中和肺組織中找到來自于胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細胞、毳毛、黏液作為診斷標準，母血的陽性率在50%左右，尸檢的陽性結果在73%^［1］。母體血中查找羊水成份采用以下的方法：血標本取自右心室最好，臨床上可利用中心靜脈壓測定時插管取上腔或下腔靜脈血，或行肺動脈飄浮導管監測時采血，或心跳驟停時心內注射時取血。血液離心靜止分成三層，為血細胞、羊水，表層為血漿，取中層泖片染色進行鏡檢。

妊高癥患者心電圖檢查，右心室，右心房擴張，還可見到心肌勞損的表現，同時有心動過速。胸片檢查可能無異常表現，70%的患者可有輕度的肺水腫癥狀，表現為雙側彌漫性點狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，肺部輕度擴大^［1］，心影可能會增大。血氧飽和度突然下降往往可以提示有肺栓塞的問題。凝血功能的檢查結果相差較多，其結果取決于患者生存的時間和臨床上出血的程度：血小板計數<100×109/L；凝血酶原時間延長，10秒即有診斷意義；血漿纖維蛋白原<1.5g/L即可診斷，實際上往往較為嚴重，Clark等的資料中有8例纖維蛋白原無法檢出或是為該實驗室檢查有史以來的最低值。凝血塊觀察取正常產婦血5ml放試管內，置溫箱中觀察8-12分鐘血塊形成，低纖維蛋白原患者血液不易凝結，30分鐘血凝塊少，而彌散顯示血小板已相當低，繼發纖溶，出血時間及凝血時間延長。纖維蛋白降解產物的增加，血漿魚精蛋白副凝試驗及乙醇膠試驗陽性。如前所述，羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因，而一些體液因子如組織因子樣促凝物質、白三烯等在病生理過程中起了非常重要的作用。羊水栓塞發生后大約40%的病人出現致死性的凝血功能障礙。

近年來，對羊水栓塞的發生機理有大量文獻報道^［1］，認為羊水栓塞的發生是機體對羊水中的胎兒成分產生過敏反應，導致肥大細胞脫顆粒釋放組織胺 類胰蛋白酶和其他介質引起機體發生嚴重的病生理改變所致。類胰蛋白酶是一種中性蛋白酶，是T細胞和肥大細胞分泌顆粒的主要成分。Fineschi等^［1］用特殊的免疫組化方法檢測肺循環中肥大細胞類胰蛋白酶，發現因羊水栓塞和過敏性休克死亡者肺組織中肥大細胞數量都明顯升高，兩者之間無差異，死于創傷性休克者肺組織肥大細胞數量明顯低于羊水栓塞和過敏性休克者，存在顯著的差異，表明用免疫組化檢測肺肥大細胞類胰蛋白酶可診斷羊水栓塞。

參考文獻

［1］ 張群，周麗，周雪萍.羊水栓塞產婦臨床搶救與護理措施解析.中華臨床內科雜志，2003，26-29