腹腔鏡手術CO₂氣腹管理的護理體會

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0120-02

在患者進行腹腔鏡手術過程中，氣腹機的安全操作是保障腹腔鏡手術成功的一個重要環(huán)節(jié)。氣腹的建立也不同程度地產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如CO2蓄積，心律失常，皮下氣腫等。手術室護士在建立氣腹過程中做到正確操作，在術中仔細觀察及完善各項指標的監(jiān)測，避免氣腹引起的并發(fā)癥，才能保障腹腔鏡手術的順利完成。

1 資料

我院2009.7-2010.7進行腹腔鏡手術200例患者，年齡13-79歲，無明顯心、肺、肝、腎疾病及休克綜合征的患者。

2 方法

①物品準備。奧林巴斯自動氣腹機，5ml注射器，生理鹽水等。器械護士檢查氣腹針是否通暢，回位彈簧是否有力，機器性能是否完好，CO2是否充足，安裝進氣管，設定腹內(nèi)壓，每分鐘注氣流量等。②建立氣腹。在臍上緣切一小口，術者用兩把布巾術鉗撐起腹壁盲穿氣腹針，感覺穿破腹膜時，氣腹針連接裝有5ml生理鹽水的注射器，回抽無血液、腸液后，再注水2ml，確定注入無阻力，再將注射器內(nèi)心拔出，觀察生理鹽水是否在負壓下吸入腹腔，如自動吸入，說明針尖位置正確。上述過程中，器械護士及巡回護士均應該各自觀察確認氣腹針位置正確。③控制流量。初次低流量注氣：將進氣管與氣腹針連接，以1-2L / min 的低流量充氣，初充氣時腹壁膨隆應均勻?qū)ΨQ，腹內(nèi)壓緩慢上升，叩診腹部，氣體分布均勻，確認氣腹針位置正確即可快速中高流量注氣5-9L/min^［1］。達到預設壓力后，在原穿刺點安全置入穿刺器，將進氣管與該穿刺器的進氣孔連接，用于手術過程中氣腹的維持。④氣腹的維持。手術時，氣腹壓控制在12-14mmHg。調(diào)整手術床使病人處于臂高頭低位，傾斜度為15-30°，使可移動的臟器下降，增加氣體量，使手術空間擴大，病灶充分地顯露，便于手術操作。此時應該注意體位變化過程及氣壓變化后，患者生命體征的情況，隨時調(diào)整氣腹壓力，并及時根據(jù)麻醉醫(yī)師的要求改變氣腹維持情況，保障患者安全，保證手術順利進行。⑤排氣。手術結(jié)束，首先關閉總氣閥門，1-2min后關閉氣腹機，讓氣腹機內(nèi)的余氣排出，術者在腹部輕微按壓，將腹腔中的氣體從穿刺器排出體外，然后再拔出穿刺器。

3 討論

3.1 CO2氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響。CO2高度的可溶性和腹腔、血液之間CO2的壓力梯度可導致CO2吸收迅速增加，從而引起高碳酸血癥和酸中毒。氣腹可增加腹腔內(nèi)壓力，壓力為15mmHg時膈肌上抬，肺功能減退，呼吸順應性降低，尤其是在患者處于頭低足高位時，其結(jié)果導致生理性死腔增加和充氣-灌注失調(diào)。氣腹可使血液的PaCO2升高，建立氣腹使膈肌上移、CO2吸收造成CO2分壓升高和pH下降引起酸堿平衡紊亂，導致呼吸循環(huán)功能紊亂^［2］。

3.2 CO2氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響。CO2氣腹使腹腔內(nèi)壓力增高也可導致內(nèi)臟血管收縮，下腔靜脈、腎靜脈和肝靜脈回流減少，從而減少心臟的前負荷。腹腔內(nèi)壓力增高亦可增加整個外周血管的阻力，提高平均動脈壓，心臟后負荷增加。在正常充氣壓力時心輸出量由于心率代償性增快可不變或輕度減少；充氣壓力增加時心輸出量明顯減少。

3.3 CO2氣腹對腎臟功能的影響。CO2氣腹條件下對腎臟功能的影響主要表現(xiàn)在對尿量、肌酐清除率、腎小球濾過率及血肌酐的影響。CO2氣腹的直接后果是引起IAP升高，可導致腎臟尿排出量減少。這已在動物實驗和臨床中得以證實，而且氣腹壓越高，尿量下降就越明顯^［4］。

3.4 CO2氣腹對術后疼痛的影響。CO2氣腹后術后疼痛的原因可能與以下因素有關：①氣腹時膈神經(jīng)受牽拉；②充入CO2后，因CO2吸收而形成的酸性環(huán)境，可能會損傷膈神經(jīng)；③干燥氣體可造成外露細胞膜超微結(jié)構的損害，這可能是引起術后疼痛的機理；④術后腹腔內(nèi)的殘余氣體可能引起腹膜張力和對腹腔內(nèi)臟支持的下降，因此引起術后疼痛。

3.5 皮下氣腫是氣腹的常見并發(fā)癥。皮下氣腫發(fā)生主要原因為氣腹針誤入皮下組織，套管部分脫出或周圍漏氣及腹內(nèi)壓過高或手。因此，在手術中不要過度追求視野開闊而設定過高的氣腹壓力；避免氣腹針反復穿刺腹腔；腹壁切口要小，防止氣體溢入皮下組織；防止穿刺器滑出。術畢先自然排氣，輕柔按壓腹腔，協(xié)助排氣，盡量排出腹腔內(nèi)氣體，減少皮下氣腫。

4 體會

4.1 心理護理。手術護士術前一天進行訪視，介紹和解釋CO2氣腹的必要性以及對機體的不良反映，以減少患者對手術的恐懼和思想顧慮，更好地使患者積極配合手術，并對手術的康復起著重要的作用。

4.2 發(fā)冷、寒顫的護理。大量低溫的CO2氣體充盈以及反復的腹腔沖洗會引起患者體溫過低。所以手術中輸血輸液時溫度要適宜，沖洗體腔的溶液要保持溫熱。注意保暖。

4.3 熟練掌握CO2氣腹的操作 熟練掌握對CO2氣腹系統(tǒng)的操作，根據(jù)患者不同的情況如：年齡、身高、體重調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓，腹內(nèi)壓過低，充氣不足會影響腹腔器官間隙暴露，不利于操作。過度充氣，使隔肌運動受限，下肢靜脈回流障礙，回心血量減少^［5］。控制灌注氣流量，術中需要保持充足的氣腹壓力，在手術中每個不同階段嚴格控制好注氣量。如開始建立氣腹一般用1-2L/min低流量注氣，如患者無心律常的現(xiàn)象，改用5-9L/min高流量注氣并術中維持，術中使用吸引器時，高流量的注氣可及時補充氣體，保持所需腹壓。

參考文獻

［1］ 張能維，陸少美.普外腹腔鏡手術學［M］1北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:28

［2］ 馬磊，陶明哲.腹腔鏡手術中CO2氣腹對呼吸循環(huán)及內(nèi)環(huán)境的影響［J］.廣州醫(yī)藥，2011，(01):51

［3］ 孫建萍，伍冀湘.CO2氣腹及無氣腹腹腔鏡手術對心肺功能及應激的影響［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，(10):951

［4］ 王亞男，王振海.腹腔鏡手術對機體內(nèi)分泌及代謝影響的研究進展［J］.國外醫(yī)學：婦產(chǎn)科學分冊，2005，32（4）：250

［5］ 田蒔，趙友娟.腹腔鏡輔助下改良Swenson結(jié)腸根治手術配合［J］.護理學雜志，2002，17(3):195