足、足跟和踝關節類風濕性關節炎影像學表現

摘要：目的：探討足、足跟和踝部關節類風濕關節炎的影像特征，提高其診斷準確率。方法：對經臨床及實驗室確診的56例足、足跟和踝關節類風濕性關節炎患者的影像學表現進行回顧性分析。結果：在56例的X線、CT片上，足小關節附近軟組織呈梭形腫脹見8例，。表現為骨質疏松、關節間隙狹窄。骨性關節面骨皮質邊緣不規整42例。骨質疏松、破壞、缺損、關節半脫位、骨性強直6例。MRI顯示20例關節面侵蝕，可見關節滑膜增厚。關節積液以及關節周圍炎性滲出，23例可見血管翳形成，6例合并關節周圍肌腱韌帶損傷。結論：足、足跟和踝關節類風濕性關節炎的影像學表現具有一定特征性，臨床、影像實驗室相結合可提高本病的診斷準確率。

關鍵詞：足、足跟及踝關節 類風濕性關節炎 X、CT、核磁共振成像

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0064-01

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA），病因不明，比較一致的意見認為本病是一種全身性結締組織病，與感染、免疫、遺傳、理化因素改變關系密切。是常見的慢性關節病，可累及全身各關節。病變開始于關節滑膜，逐漸侵及破壞關節軟骨及軟骨下骨組織。韌帶附著處可有炎性反應，刺激細胞增生，造成僵直和周圍軟組織鈣化、骨化。受累關節影像學表現具有一定特征。本文搜集了經臨床及實驗室確診的56例類風濕關節炎患者的資料，通過對其影像學表現的分析及查閱相關文獻，增加對足、足跟及踝關節類風濕性關節炎的認識，提高診斷的準確性。

1 資料和方法

1.1 病例選擇。

收集（符合美國風濕病協會1987年修訂的關于RA的診斷標準）56例足、足跟及踝關節類風濕關節炎患者中，男17例，女39例。年齡在44-77歲，平均61歲。實驗室檢查血清類風濕因子陽性。

1.2 56例病人全部攝足、足跟及踝關節X線平片、CT、MRI檢查。MRI掃描使用0.2T四肢關節專用磁共振掃描儀，使用足踝專用線圈。足踝平掃，冠狀位、矢狀位、軸位成像。

2 結果

跖趾關節單獨受累的22例，中足諸關節受累16例，踝關節單獨受累15例，足跟單獨受累1例，足、足跟及踝關節同時受累2例，以對稱性侵犯足小關節為其特點。早期：足小關節附近軟組織呈梭形腫脹見于7例。中期：表現為骨質疏松、關節間隙狹窄、骨性關節面骨皮質邊緣不規整見于43例。晚期：骨質疏松、破壞、缺損、關節半脫位、骨性強直見于6例。

3 討論

3．1 病因、病理及足、足跟及踝關節的臨床表現。類風濕性關節炎病因不明，一般認為發病與免疫反應有關。病變開始于關節滑膜，在關節軟骨面形成血管翳，逐漸侵及破壞關節軟骨及軟骨下骨組織。肌腱韌帶附著處可有炎性反應，刺激成骨細胞增生，造成僵直和周圍軟組織鈣化、骨化，本病血清類風濕因子陽性，故又稱血清陽性關節炎。臨床多見于中年女性，起病及發展 比較慢。足踝部關節腫脹、疼痛、活動受限，多為對稱性。足踝關節癥狀為疼痛和僵硬，開始累積單一關節數周或數月，單關節受累時與外傷或感染性滑膜炎不易鑒別。類風濕性關節炎前足變化常見，病史較長者可合并前足變形。例如：諸跖骨展開，第1~4趾向腓側傾斜，槌狀踇趾（趾間關節屈曲伴遠節趾骨指向下），鉤狀趾（跖趾關節處足趾過伸伴半脫位）。

3．2 影像學特點。

影像學檢查包括X線片、MRI、CT。①X線片：檢查特異性高，是常用的篩選及監測病情進展的檢查手段。②CT在顯示細微骨質變化方面具有一定的優越性。③MRI可以顯示早期特征性滑膜改變，是最靈敏的影像學檢查。

前足最早變化易見于跖趾關節，尤其是第5跖趾關節。早期的X線表現為關節周圍軟組織腫脹。繼之先在關節附近骨端出現骨質疏松，向心性關節間隙變窄，邊緣性及中心性骨質破壞。小的軟骨下骨破壞易見于第1~4跖骨頭的內側面及第5跖骨頭的內和外側面。隨著病情進展，出現普遍性骨質疏松，肌腱與韌帶附著處出現羽毛狀骨膜增生與骨干平行的層狀骨膜增生，還可能合并跖趾關節相鄰關節面增生、硬化，有骨贅形成。晚期骨質疏松普遍顯著，骨的微細結構消失，骨皮質菲薄，關節間隙狹窄、關節面破壞、缺損；關節軟組織腫脹消退，肌肉萎縮，可發生關節半脫位。第一跖趾關節受累時，可能合并鄰近籽骨的變化。

中足也是類風濕關節炎好發部位，中足各關節受累：距跟舟關節為39%，跗跖關節為36%，后距下關節29%，骰骨、跗間、骰楔關節28%，跟骰關節25%。主要X線表現為對稱性關節間隙變窄或消失，局限性骨硬化及骨贅形成。骨侵蝕小且不常見，偶見骨性融合。MRI上顯示距骨頭及頸背側的滑囊積液可推擠鄰近脂肪墊，使之移位，但這并不常見。后距下關節受累時，后隱窩可增大。中足廣泛受累者，在足背部可見骨贅形成。

類風濕關節炎累及足跟可能發生跟骨后黏液囊炎、跟腱炎及跟腱膜炎。與退行性變者不好鑒別，都可見于跟骨下面顯示淺表骨侵蝕及邊緣清楚的骨刺形成，

踝關節類風濕關節炎較少見。MRI下可見脛距關節滑膜肥厚時，將于關節的前、后、外側出現軟組織腫塊。軟骨及骨受損時則出現關節間隙變窄及邊緣性和中心性骨侵蝕。

CT軟組織窗可清晰顯示關節周圍軟組織腫脹，密度增高。骨窗可顯示骨質破壞。重建可見顯示關節間隙狹窄。后期可顯示骨質增生和關節脫位。另外CT有利于顯示復合部位小關節結構變化。MRI早期顯示滑膜病變及關節腔積液優于CT。

3．3 鑒別診斷。

足、足跟和踝關節類風濕性關節炎需與下列疾病鑒別：①痛風性關節炎 以第一跖趾關節為典型發病部位，無明顯骨質疏松，骨端有邊界銳利的穿鑿樣骨破壞為其特點；②關節結核 常累及單一關節，多發關節受累少見。關節軟骨及骨端破壞較類風濕性關節炎迅速而廣泛。關節結核合并竇道和死骨形成有助鑒別；③化膿性關節炎 常為單一大關節病變，發病急，臨床中毒癥狀和體征明顯。短期內出現關節軟骨及軟骨下骨的廣泛破壞。