腹腔鏡與開腹手術(shù)對早期胃癌根治術(shù)的臨床療效

[摘要] 目的 比較腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)，分析腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌的臨床療效。方法 回顧我院2005年1月～2011年12月期間的56例早期胃癌根治術(shù)患者，其中腹腔鏡組32例，開腹組24例，比較兩組的臨床觀察指標(biāo)。 結(jié)果 腹腔鏡術(shù)32例患者均在腹腔鏡下完成胃切除和淋巴結(jié)清掃，無中轉(zhuǎn)開腹病例。術(shù)中出血量分別為（152.6±184.3） mL和（261.3±211.1） mL，腹腔鏡組明顯低于開腹組（P < 0.05）；術(shù)后肛門平均排氣時間分別為3 d和4 d，腹腔鏡組明顯短于開腹組（P < 0.01）。 結(jié)果 腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌安全有效，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 淋巴結(jié)清掃；腹腔鏡；早期胃癌

[中圖分類號] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）30-0040-03

The feasibility of laparoscopic radical gastrectomy and open procedure in early gastric cancer

LU Huayong

First Department of Surgery，the Third People's Hospital of Hechi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Hechi 547000，China

[Abstract] Objective To evaluate the feasibility of laparoscopic radical gastrectomy in early gastric cancer through the comparison with open procedure. Methods A total of 56 patients with early gastric cancer who received radical gastrectomy from January 2005 to December 2011 were retrospectively reviewed and analyzed，where laparoscopic procedure was undergone in 32 patients and open group was in 24 patients. Results In the laparoscopic group，no case was converted to open surgery. The laparoscopic group had less blood loss and time to passage of flatus than those of open group （152.6±184.3） mL vs （261.3±211.1） mL （P < 0.05），（3 d vs 4 d） （P < 0.01）. Conclusion Laparoscopic radical gastrectomy for early gastric cancer is feasible and safe，benefit of minimally invasiveness， less blood loss and quicker postoperative recovery.

[Key words] Lymphadenectomy；Laparoscopy； Early gastric cancer

近年來，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)在我國廣泛應(yīng)用，早期胃癌的診斷率已經(jīng)明顯提高，早期胃癌的五年生存率高達(dá)95%～97%，胃癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯下降，長期生存率明顯提高。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對機(jī)體免疫系統(tǒng)抑制小的優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)是目前廣大胃腸醫(yī)師關(guān)注的手術(shù)方法。但在國內(nèi)對腹腔鏡胃癌手術(shù)的臨床研究比較缺乏，此方法在我國的開展亦缺乏切實(shí)有價值的客觀依據(jù)。因此，對腹腔鏡胃癌手術(shù)的安全可行性進(jìn)行評價，為該手術(shù)的進(jìn)一步實(shí)踐提供可靠依據(jù)。本研究通過回顧我院2005年1月～2011年12月期間的56例早期胃癌根治術(shù)，比較腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)，分析腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年1月～2011年12月期間的56例早期胃癌根治術(shù)，其中腹腔鏡組32例，開腹組24例，分別比較兩組病例的一般資料，包括年齡、性別、腫瘤部位、手術(shù)范圍、T分期，統(tǒng)計學(xué)比較無顯著性差異（表1）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 胃癌D1+α 根治術(shù)13例，胃癌D1+β根治術(shù)5例，胃癌D2根治術(shù)14例，無一例中轉(zhuǎn)開腹。

1.2.2 開腹組 全胃切除術(shù)2例，近端胃大部切除術(shù)2例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)20例；行D1+α 、D1+β、D2根治術(shù)分別為6、1、17例，兩組在手術(shù)根治程度上無顯著差異（表2）。

表2 兩組淋巴結(jié)清掃范圍比較

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃范圍、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤切緣、術(shù)后排氣時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、患者術(shù)后生存情況和術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，以中位數(shù)（M）或（x±s）表示正態(tài)分布的計量資料，采用t檢驗比較兩樣本均數(shù)，采用χ2檢驗比較兩樣本率，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)資料比較

依據(jù)不同的淋巴結(jié)清掃范圍，腹腔鏡D1+β手術(shù)時間明顯比開腹組短，D2手術(shù)中出血量也明顯比開腹組低；腹腔鏡手術(shù)時間與開腹組不存在顯著性差異，分別為（198.5±49.6）min和（212.3±51.3）min；腹腔鏡手術(shù)出血量（152.6±184.3）mL、切口長度方面均顯著低于開腹組（261.3±211.1）mL（P < 0.05）；其余均無明顯差異（表3）。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

腹腔鏡組患者術(shù)后第一次肛門排氣平均時間、第一次進(jìn)食流質(zhì)平均時間、第一次進(jìn)食半流質(zhì)平均時間分別為3 d、6 d、7 d，均比開腹組4 d、6 d、8 d 早，具有顯著性差異（P < 0.05）。腹腔鏡組術(shù)后平均住院天數(shù)11 d，明顯比開腹組的12 d短（P < 0.01）。腹腔鏡組術(shù)后留置導(dǎo)尿管平均時間3 d明顯比開腹組的4 d短（P < 0.05）。腹腔鏡組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用率為43.7%（14/32），明顯比開腹組83.3%（20/24）（表4）。

2.3 兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較

所有并發(fā)癥進(jìn)過保守治療后治愈或緩解，兩組患者住院期間均沒有死亡病例（表5）。

2.4 兩組病理資料比較

腹腔鏡組的淋巴結(jié)清掃總數(shù)和淋巴結(jié)的總轉(zhuǎn)移率均稍低于開腹組，均無顯著性差異（P > 0.05）（表6）。

表6 兩組病理資料比較

3 討論

與開腹胃癌手術(shù)的基本原則一樣，腹腔鏡下胃癌手術(shù)也需嚴(yán)格按照腫瘤外科的根治原則和無瘤技術(shù)，包含整塊切除、非接觸腫瘤、充足的手術(shù)切緣和適合的淋巴清掃四個原則[1]。

本研究回顧性分析我院56例早期胃癌患者，其中32例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率9.4%明顯低于開腹組的25.0%。其中吻合口瘺、腸梗阻、胃潴留較常見，同時開腹組出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口出血、膈下積液感染、胃潴留、肺部感染、胸腔積液等情況，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者住院期間死亡率為零。

文獻(xiàn)報道早期胃癌患者五年生存率達(dá)到90%以上，故其預(yù)后一般比較良好[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是眾多影響早期胃癌復(fù)發(fā)的危險因素中最主要的。因此，要根治腫瘤，首先要進(jìn)行合理的胃周淋巴結(jié)清掃。其中對于13例患者實(shí)施胃周圍淋巴結(jié)清掃（D1+α），其多表現(xiàn)為病灶小于1 cm、浸潤深度局限在黏膜層、病理活檢為高分化腺癌或高級別瘤變者；對于5例患者增加了肝動脈旁淋巴結(jié)清掃（D1+β），多數(shù)病灶為1～2 cm、浸潤深度在黏膜下層者；對于14例患者實(shí)施D2式[3]淋巴清掃，適用于病灶大于2 cm、病理類型為低分化或未分化癌或者印戒細(xì)胞癌、術(shù)中談及可疑淋巴結(jié)者。

本研究對比了同期開腹手術(shù)淋巴結(jié)清掃總數(shù)，開腹組（13.2±6.7）枚和腹腔鏡組（11.2±3.8）枚之間無顯著性差異。按照不同的手術(shù)范圍清掃的淋巴結(jié)數(shù)量統(tǒng)計，腹腔鏡組D1+α根治術(shù)清掃（9.9±3.3）枚、D1+β根治術(shù)清掃（12.5±6.3）枚以及D2根治術(shù)清掃（11.9±4.6）枚，開腹組分別清掃（12.4±6.1）、（11.6±4.9）及（13.0±7.9）枚，兩組無顯著性差異。

胃癌根治術(shù)第二個重要原則亦需嚴(yán)格遵循，即充分切除原發(fā)灶、保證足夠的切緣[4]。術(shù)中定位需依靠雙鏡聯(lián)合進(jìn)行，在斷胃時，通過上腹部5 cm小切口將胃拖出體外；再行離斷，無一例殘端發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。本研究腹腔鏡組的近端切緣和遠(yuǎn)端切緣分別是（3.5±1.6） cm及（3.6±1.5） cm，開腹組分別為（4.3±2.45） cm及（3.0±1.4） cm，均達(dá)到手術(shù)安全要求。表明腹腔鏡手術(shù)能夠保證手術(shù)的腫瘤根治性，即對胃癌的足夠距離的切除。

本研究顯示，開腹組與腹腔鏡組手術(shù)時間無顯著性差異。但是，與開腹組手術(shù)出血量的（152.6±184.3） mL相比，腹腔鏡組（261.3±211.1） mL有明顯減少的現(xiàn)象。腹腔鏡組術(shù)后首次排氣時間為3（1～4） d、首次進(jìn)食流質(zhì)時間為6（4～11）、首次進(jìn)食半流質(zhì)時間為7（5～13） d、術(shù)后住院天數(shù)為11（8～18） d、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間為3（1～6） d、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用率為43.7%（14/32），全都明顯低于開腹組4（2～8） d、6（5～30） d、8（7～32） d、12（11～34） d、4（2～17） d及83.3%（20/24）。腹腔鏡胃癌手術(shù)中通過用超聲刀不僅對小血管具有良好的止血作用，而且對周圍組織損傷輕，加上腹腔鏡產(chǎn)生的放大效應(yīng)，可以徹底清除大血管周圍的淋巴結(jié)，完全裸露大血管，可以在大血管根部使用鈦夾、合成夾、腔鏡的切割縫合器等結(jié)扎大血管，這樣大大減少術(shù)中出血量。同時腹腔鏡手術(shù)避免了開腹手術(shù)腹腔臟器長時間暴露在空氣中，手術(shù)在封閉的腹腔內(nèi)完成，減少了液體的滲出和丟失，保持了腹腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；另外腹腔內(nèi)臟器收到的干擾少，患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)也較開腹手術(shù)快；由于腹部只需幾個小操作孔，腹壁創(chuàng)傷小，使患者可以更早地下床活動，有利于患者及早康復(fù)，同時使患者術(shù)后切口感染、肺部感染的發(fā)生率降低，縮短了術(shù)后住院天數(shù)。說明腹腔鏡手術(shù)治療早期胃癌安全可行，且具有較好的短期療效[5，6]。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌具有與開腹手術(shù)一樣的腫瘤根治性，而且安全有效，還具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)方面的優(yōu)點(diǎn)[7，8]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥比開腹手術(shù)少，尤其是術(shù)后切口感染、肺部感染的發(fā)生率也明顯下降[9]，近期隨訪觀察，腹腔組與開腹組在生存率和復(fù)發(fā)方面沒有顯著差異，然而長期療效還需要進(jìn)一步的觀察研究。

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（收稿日期：2012-08-02）