顱內血腫微創穿刺清除術治療高血壓腦出血106例臨床分析

張戰芹

河南嵩縣人民醫院神經內科 嵩縣 471400

高血壓腦出血發病突然，多無先兆，臨床表現危重，病死率及致殘率極高。近年來我們采用顱內血腫微創穿刺清除術治療高血壓腦出血，明顯提高了存活率，降低了致殘率，使預后得到了很大的改善，現將2007－06—2010－06在我院治療的106例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 治療組、對照組各106例，對照組為同期住院患者，均符合全國第4屆腦血管病學術會議的診斷標準。治療組男59例，女47例，年齡在39～80歲，中位年齡58歲。106例高血壓性腦出血中，基底節出血63例，腦葉出血15例，丘腦出血破入腦室者28例，出血量30～50mL占83例，＞50mL占23例，合并腦疝者9例，治療組經頭顱CT證實，符合顱內血腫微創穿刺清除術技術規范治療指南適應證［1］，術前GCS評分在4～13分。對照組106例高血壓性腦出血中，基底節出血65例，腦葉出血20例，丘腦出血破入腦室者21例，出血量30～50mL占87例，＞50mL占19例，合并腦疝者5例，GCS評分在5～13分。本研究中我們排除心肺腎功能不全患者、凝血功能障礙患者及腦干衰竭危重患者，同時排除明確動脈瘤患者及動靜脈畸形患者。治療組根據頭顱CT準確定位，在局麻下用YL－1一次性粉碎穿刺針，結合生物酶技術液化血腫引流；對照組予脫水降顱壓減輕腦水腫，調控血壓，防止再出血，防止并發癥，盡早鼻飼保證營養及早期康復鍛煉促進神經功能恢復。對照組與治療組在性別、年齡、出血量及NIHSS中風評分上差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療組手術方法 根據頭顱CT準確定位，選取血腫最大層面血腫中心為穿刺點，根據血腫中心的層面與距前額距離，在頭皮表面定位，并避開顱內血管的體表投影及重要功能區，根據血腫中心距頭皮距離選取穿刺針長度，定位后在局麻下用YL－1一次性粉碎穿刺針，在電鉆驅動下進入硬膜下腔，換鈍頭針芯達血腫中心，接側引流管，抽吸出部分血腫液體及暗紅色血凝塊，適當抽吸后，首次血腫清除量不超過30%～50%［2］，剩余部分用尿激酶等血腫液化劑液化引流，用等量生理鹽水沖洗，無再出血，血腫腔內注入尿激酶2萬～4萬U，夾閉引流管4h后開放引流。破入腦室者可同時行側腦室外引流。血腫腔內可重復注入尿激酶引流，3～5 d內復查頭顱CT，血腫基本清除后拔穿刺針，穿刺針引流裝置留置不超過一周。

1.3 治療組術后處理 治療組微創手術后同對照組一樣予保證呼吸道通暢，吸痰及必要時氣管切開，予脫水降顱壓減輕腦水腫，調控血壓，防止再出血，維持水電解質平衡，防止并發癥，盡早鼻飼保證營養及早期康復鍛煉促進神經功能恢復。

1.4 療效評定 術后1月按照1995年第4屆腦血管病學術會議通過的臨床療效評定標準對治療組及對照組評價，并進行統計學檢驗。

表1 2組治療1個月后療效評定 ［n（%）］

2 結果

所有患者住院時間在3～45d，其中治療組平均住院18 d，對照組平均住院23d，治療組住院時間明顯縮短。1個月療效評定治療組有效率達80.19%，對照組有效率為60.4%，治療組有效率明顯高于對照組；治療組病死率6.6%，對照組病死率15.19%，治療組病死率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

3 討論

自發性腦出血后顱內血腫的占位效應，腦水腫及阻塞性積水均可引起顱內壓增高，特別是大量出血，形成有效的占位效應的血腫，對周圍組織產生壓迫，使腦組織移位，甚至軟化壞死，和嚴重腦水腫共同作用使顱內壓急劇增高，甚至形成腦疝，及時清除血腫，可解除顱內血腫的占位效應，傳統的開顱手術時間長，創傷大，手術損傷也會加重病情，內科保守治療不能完全控制出血及急劇增高的顱內高壓，故病死率高。微創顱內血腫穿刺清除術在短時間能清除部分血腫，同時也開通了顱外通道，短時間內不至于形成腦疝，為后續治療爭取時間。微創顱內血腫穿刺清除術在手術時間選擇上，通常是6h左右，目前對于腦出血患者實施手術在早期還是在超早期存在爭論，徐穎州等研究認為［3］，發病7～24h進行手術，既可以盡早解除血腫壓迫，緩解繼發性腦損害，同時可以減少手術后再次出血概率。我們討論中少部分患者微創手術時間延長到72h后，對于改善癥狀有肯定作用。若遇到危重患者或急性梗阻性積水時，可及早手術治療。手術創傷時間短，相對并發癥少，但是手術中有一定的在再出血率，有報道手術過程中再出血的發生率為13.7%［4］，再出血是患者致死的重要原因，抽吸過程中避開大的血管，另外不能用力過大，用力過大容易造成再出血，所以在抽吸過程中把握抽吸力量很重要，微創顱內血腫穿刺清除術中抽吸力小于2N［5］，能大大降低再出血率，從而在一定程度上降低了病死率。在微創手術過程中鉆顱時間過長，要避免穿刺點皮膚燙傷，避免燙傷后感染等并發癥。腦實質出血微創術后感染幾率很低，出血后破入腦室或者微創側腦室穿刺術后感染可能性較大，重復注入尿激酶過程中一定要嚴格的無菌操作預防感染，引流較完全時盡早拔出穿刺針防止顱內感染。YL－1型一次性粉碎穿刺針直徑僅為3mm，顱內自鎖固定技術保證穿刺針位置在血腫中心，根據頭顱CT準確定位，一次性進入血腫內，把積血抽出然后閉式引流，治療過程安全，不需開顱，僅需在相應部位鉆一小孔，創傷小，易于操作，密閉性好，不切割神經，也相應減少了并發癥。實踐證明微創顱內血腫穿刺清除術在治療較大量腦出血方面，大大降低了病死率，縮短了住院時間，提高了生存質量，改善了預后，適宜在基層醫院開展。

［1］胡長林 .顱內血腫微創清除技術規范化治療指南［M］.北京：中國協和醫科大學出版社.2003：89.

［2］李保良，曹運思 .顱內血腫微創清除術治療腦出血115例綜合分析 ［J］.中國現代藥物應用，2010，4（10）：89－90.

［3］徐穎州，劉吉祥 .微創清除術治療高血壓腦出血的臨床分析［J］.腦與神經疾病雜志，2008，16（4）：418－420.

［4］朱曉云，祝小燕，許志華 .高血壓腦出血微創血腫清除術后再出血的防治［J］.江蘇大學學報（醫學版），2003，13（2）：156－157.

［5］董俊峰 .腦出血微創抽吸力量與術后再出血關系研究［J］.河南科技大學學報（醫學版），2011，29（2）：105－107.