早期腸內(nèi)營養(yǎng)對昏迷患者的治療效果觀察

張 琰

河南省職工醫(yī)院內(nèi)科 鄭州 450052

現(xiàn)將我院59例昏迷患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008－01—2010－12昏迷患者59例，（8≤GCS≤3），男33例，女26例；年齡32～76歲，平均42.56歲。其中腦出血26例，腦外傷17例，腦梗死11例，中毒性腦病5例。隨機(jī)分成瑞素組（n＝30）和混合奶組（n＝29），2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 瑞素組：該組患者傷后24h內(nèi)插胃管，用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵24h持續(xù)均勻輸注腸內(nèi)營養(yǎng)乳－瑞素（華瑞制藥）。將瑞素連接營養(yǎng)泵連續(xù)滴注，根據(jù)患者不同的代謝狀況給予適量的營養(yǎng)乳，第1天輸注速度20mL／h，輸注容量480mL，輸注速度每天增加20mL，至第6天增加到125mL，輸注容量逐漸增加，至第6天增加到2000mL，輸注時間均為24h，以后維持第6天的輸注量給予營養(yǎng)支持。

1.1.2 混合奶組：該組患者傷后24h內(nèi)插胃管，一次投給混合奶200～400mL，6～10次／d，每日總量1 000～2 000mL，中間間隔鼻飼溫開水。

1.1.3 注意事項(xiàng)：①總能量按20～25kcal／（kg·d）供給，糖：脂比＝5：5，熱：氮＝100：1。②蛋白質(zhì)占總熱量的15%，脂肪占30%，碳水化合物占55%。③電解質(zhì)按生化測定結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充和調(diào)節(jié)，尤其鉀、鈉、氯、鈣等，及時調(diào)節(jié)；④ 血糖：根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，決定胰島素的用法和用量。⑤維生素、膳食纖維等：營養(yǎng)液內(nèi)可添加維生素片劑，亦可添加富含維生素及微量元素的果汁、蔬菜汁等。⑥注入速率與總量遵循由慢到快、由少到多、循序漸進(jìn)的原則，由總量的1／4～1／3量開始，以1／4～1／3的量逐日遞增，5～6d達(dá)到全量。⑦營養(yǎng)乳適宜溫度37℃～41℃。⑧注飼時，將頭抬高30°～45°，注飼后保持半臥位30～60min，防止誤吸和反流。⑨注飼前后，用溫水50～100mL沖洗鼻胃管，防止食物殘留，細(xì)菌生長導(dǎo)致腹脹、腹瀉等。一般7d更換一次鼻胃管。⑩保持大便通暢，定期檢驗(yàn)大便常規(guī)及培養(yǎng)，了解腸道菌群及潛血情況。

1.2 觀察及檢測指標(biāo) 瑞素組和混合奶組患者分別于腸內(nèi)營養(yǎng)支持當(dāng)日與腸內(nèi)營養(yǎng)支持2周、4周后測定血紅蛋白、前白蛋白、血清白蛋白、血糖等營養(yǎng)指標(biāo)，并觀察記錄皮膚營養(yǎng)狀況、壓瘡、肺部感染、腹瀉、腹脹、應(yīng)激性消化道出血、肝腎功能損害等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 2組結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（BZ_15_1694_320_1782_360）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組營養(yǎng)狀況評價指標(biāo)比較 （BZ_15_1694_320_1782_360）

2 結(jié)果

2.1 2組營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 （1）瑞素組前白蛋白、血清白蛋白較腸內(nèi)營養(yǎng)支持前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；混合奶組前白蛋白、血清白蛋白較腸內(nèi)營養(yǎng)支持前有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（2）瑞素組與混合奶組相比，前白蛋白、血清白蛋白升高更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（3）2組患者營養(yǎng)支持后血糖均升高，混合奶組血糖增高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（4）2組營養(yǎng)支持過程中電解質(zhì)均有不同程度的紊亂，經(jīng)調(diào)節(jié)含量后維持在正常范圍。

2.2 2組營養(yǎng)支持后并發(fā)癥比較 營養(yǎng)支持后，瑞素組的高血糖、呼吸道感染、腹脹或腹瀉、應(yīng)激性消化道出血發(fā)生率顯著少于混合奶組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

昏迷患者機(jī)體出現(xiàn)高分解、高代謝反應(yīng)，其代謝為正常基礎(chǔ)代謝率的140%；尿氮丟失增多，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。傷后早期足夠的營養(yǎng)供給有利于提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)傷的恢復(fù)及神經(jīng)組織的修復(fù)和功能重建［1］。上消化道出血是重型顱腦損傷的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)91%［2］，顱腦損傷后3h即可引起明顯的胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能損害，至傷后72h達(dá)高峰，此損害可持續(xù)7d［3］。72h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)上消化道出血發(fā)生率為12.5%，1周后開始腸內(nèi)營養(yǎng)上消化道出血發(fā)生率為33.33%［4］。全腸外營養(yǎng)可使腸功能恢復(fù)緩慢，腸黏膜萎縮，屏障功能受損，易造成細(xì)菌易位，增加機(jī)體對感染的易感性以及導(dǎo)管性并發(fā)癥的發(fā)生及費(fèi)用高［5］。腸內(nèi)營養(yǎng)乳中含有多種營養(yǎng)元素，符合昏迷患者的營養(yǎng)要求，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不僅能夠滿足機(jī)體的能量代謝需求，維持水、電解質(zhì)平衡，同時腸內(nèi)營養(yǎng)對維護(hù)腸道的形態(tài)、胃腸蠕動及營養(yǎng)吸收功能有著重要作用。腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長和腸黏膜增生，維持黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，保護(hù)腸黏膜屏障，預(yù)防菌群失調(diào)或細(xì)菌異位。同時對高分解代謝狀態(tài)下的低蛋白血癥得以改善［6］。因此，昏迷患者早期積極給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和胃腸黏膜的完整、組織器官功能穩(wěn)定有重要意義。

根據(jù)本組研究結(jié)果顯示，2組營養(yǎng)支持后的指標(biāo)對比，瑞素組支持后患者的血紅蛋白、前白蛋白、血清白蛋白均較混合奶支持后升高明顯，而混合奶組合并應(yīng)激性潰瘍、高血糖、呼吸道感染、腹脹或腹瀉的發(fā)生率明顯高于瑞素組。

瑞素－腸內(nèi)營養(yǎng)乳是完全營養(yǎng)制劑，可提供人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)和能量，滿足患者對必需氨基酸、必需脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)和微量元素的需要，瑞素含有的營養(yǎng)成分來源于天然食品，與正常人普通飲食成分相類似，對人體無毒性作用。瑞素作為唯一營養(yǎng)來源，營養(yǎng)均衡，配方完整，性價比高；含動植物雙蛋白來源，氨基酸組合完善，能提高蛋白質(zhì)生物學(xué)效價；滲透壓低，患者耐受性好，腹瀉發(fā)生率低；富含中鏈脂肪酸，快速吸收和供能，促進(jìn)氮平衡，減少蛋白質(zhì)消耗，且對肝臟的依賴和影響小，提高肝臟耐受性。并且瑞素還有鼻飼方便、不易污染及適宜的pH值，可以更好地改善營養(yǎng)狀況并降低了營養(yǎng)支持中并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Rokyta R，Matejovic M，Krouzecky A，et al.Postpyloric enteral nutrition in septic patients：effects on hepatosplanchnic hemodynamics and energy status［J］.Intensive Care Med，2004，30（4）：714.

［2］金仙妹，王海燕 .危重病患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的觀察及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37（7）：485－487.

［3］杭春華，史繼新，黎介壽，等 .創(chuàng)傷性腦損傷后腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的變化［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2005，12（2）：94－98.

［4］趙旦，劉惠祥，宋小平，等 .早期腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防顱腦損傷后上消化道出血的作用［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2006，3（1）：33－34.

［5］全竹富，黎介壽，劉福坤，等 .全腸外營養(yǎng)和消炎痛對創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)及蛋白質(zhì)代謝的影響［J］，解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1995，20（1）：24.

［6］羅前穎 .重型顱腦損傷病人的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的進(jìn)展［J］.右江醫(yī)學(xué)雜志，2007，35（5）：30.