不同類型腦卒中醫患糾紛發生率分析

馬婉嫕

鄭州市第三人民醫院 鄭州 450000

日益頻繁的醫患糾紛對醫療機構秩序的穩定造成嚴重威脅，給醫生的心理帶來極大壓力。防范醫患糾紛的發生，已成為醫務工作者重要的任務與額外的負擔。糾紛的發生不利于醫學事業的發展進步，嚴重阻礙了醫學科學前進的腳步。不同專業、不同疾病醫患糾紛發生的規律少有人研究。本文通過對我院救治的不同類型腦血管病患者治療前后醫患糾紛發生率、糾紛程度的總結，旨在發現其中蘊藏的規律，以便在今后工作中加以防范。

腦卒中是指由于急性腦循環障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或稱急性腦血管事件。腦卒中分為缺血性卒中與出血性卒中。缺血性卒中又稱腦梗死。依據腦梗死的發病機制和臨床表現，又將其分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。在腦血栓形成性腦梗死中，求診患者當時神經功能缺損癥狀即達到高峰者稱為完全性腦梗死。入院治療過程中神經缺損癥狀仍進行性下降的患者稱為進展型腦梗死。出血性卒中包括自發性腦出血（ICH）和自發性蛛網膜下腔出血（SAH）；近年來CT、MRI與尸檢病理均發現，有些卒中患者其腦組織中既有出血灶又有梗死灶。若兩種不同部位、不同性質的病灶在24h～7d內相繼發生，稱為混合性卒中［1］。為敘述方便，文中所指完全性腦卒中、進展型腦卒中、混合型腦卒中特指腦動脈硬化、腦血栓形成引起的缺血性卒中，文中所指腦栓塞特指明確診斷的心源性腦栓塞。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005－05—2012－05我院收治腦卒中患者7 880例，男5 729例，女2 151，男女比例為2.69∶1。其中完全性腦卒中2 720例，進展型腦卒中2 176例，混合型腦卒中248例，繼發責任病灶內出血的腦栓塞204例，未繼發出血的腦栓塞612，ICH 1 440例，SAH480例。糾紛發生129例，其中完全性腦卒中24例，進展型腦卒中52例，混合型腦卒中13例，合并出血的腦栓塞2例，未合并出血的腦栓塞3例，ICH 8例，SAH 27例。

1.2 方法 回顧分析我院6a中所有神經內科或急診科以腦血管病出院的患者，依據出院第一診斷列入統計。（1）入選標準：患者符合2005年全國腦血管病學術會議制定的診斷標準，按腦血管疾病分類簡表分類，均經頭顱CT、MRI、腰椎穿刺檢查確診；腦栓塞經心臟彩色多普勒超聲確診為心源性。（2）糾紛事件納入標準：糾紛事件分為病歷記錄有患者及家屬對療效表示不滿意，但未投訴到醫院及更高級別主管部門，糾紛程度定為1級，記錄1分；住院期間或出院后投訴至醫院醫務科，未投訴至衛生局程度為2級，記錄2分；投訴至衛生局程度為3級，記錄3分；糾紛訴諸法律渠道程度為4級，記錄4分；發生辱罵、毆打醫務人員、圍堵醫院大門、干擾醫療秩序程度為5級，記錄5分。每件糾紛以最高級別記錄分值，不因逐級上升重復記錄。（3）糾紛排除標準：院方認可為確切的院方責任事件如用藥錯誤、計費錯誤、路面濕滑導致患者跌倒等類事件不納入統計范圍。（4）糾紛程度指數計算：為更加直觀的看出糾紛發生的程度，設定該類卒中所有糾紛人數的級別計分總和與糾紛人數的比值為糾紛程度指數，間接反應不同病種糾紛的嚴重程度。

2 結果

（1）SAH、混合型腦卒中糾紛發生率明顯高于腦栓塞與腦出血，屬糾紛高發生率病種，腦栓塞、腦出血屬于糾紛低發發生率病種，進展型腦卒中糾紛發生率居中。（2）糾紛程度指數仍以SAH、混合型腦卒中為最高，達2.5以上；糾紛程度指數處于低值的為腦栓塞。（3）糾紛的發生率、程度指數與患者的病死率并無相關性，如腦出血病死率為18.06%，糾紛發生率為0.56%，糾紛程度指數為1.25。混合型腦卒中病死率13.71%，糾紛發生率達5.24%，糾紛程度指數達2.53。（4）兩種不同病理性質的卒中相繼發生的情況下，糾紛的發生率、程度指數與后續病灶為并發癥與否有關，如腦栓塞并發栓塞區出血糾紛發生率、程度指數就低，而混合型卒中糾紛發生率、程度指數則很高。見表1、2。

表1 不同類型腦卒中醫患糾紛程序比較 （n）

表2 不同類型腦卒中患糾紛發生率及病死率比較

3 討論

腦卒中是非常嚴重的健康問題，在我國每年的發生率為150／10萬，病死率120／10萬［2］。不僅如此，卒中還帶來巨大的經濟損失和較高的致殘率，給家庭和社會帶來沉重經濟負擔。因此，卒中患者本人及家屬抱著極大的期望和不惜一切代價的心理將病人送至醫院就治，由于對疾病的發生機制、救治過程及現代醫療技術的局限性不夠了解，在診治過程中往往只能接受治愈或好轉結果，對治療無好轉，尤其是病情惡化甚至死亡的結果往往不能接受，進而引發醫患糾紛，尤其是治療過程中的猝死，更成為重大醫患沖突的導火鎖。本文探討幾種常見卒中病人醫患糾紛的發生率及糾紛程度，以期尋找規律，以便廣大醫務工作者能從中吸取教訓，在日常工作中注意防范。

所納入統計的糾紛中，糾紛程度評分達5分的嚴重糾紛事件4例，其中2例為“突發劇烈頭痛、嘔吐、高血壓”為主訴呼120，首診院前醫生懷疑蛛網膜下腔出血，頭顱CT檢查未發現出血，院內當班醫生未對CT結果進行認真分析，對疾病風險估計不充分，風險告知不及時到位，猝死事件發生時行事不果斷，未能在心電監護顯示沒有惡性心律失常情況下及時行二次頭顱CT檢查。卻在沒有確切診斷依據情況下僅用理論原理向家屬解釋死亡原因為蛛網膜下腔出血，事發前后對疾病診斷、解釋不一致，家屬拒不接受。1例以“眩暈伴惡心、嘔吐”為主訴求診，頭顱CT亦未發現出血，醫生對蛛網膜下腔出血診斷確信不疑，行腰椎穿刺證實。但在腰椎穿刺檢查結束時發生腦心綜合征，出現陣發性室速，尖端扭轉形室速，繼而室顫，搶救無效死亡。黃躍金報道［2］，急性腦卒中后腦心綜合征的發生率達85%，病死率達5%。1例入院時診斷為腦血栓形成，患肢肌力3級，治療6d后癥狀完全消失，第7天突發對側少量腦出血，應屬混合型腦卒中。主管醫生對患者11a前行腎移植手術，長期服用抗排異藥物的潛在風險認識不足，談話不到位，患者繼發深靜脈血栓猝死引發糾紛。4例惡性糾紛的發生均與病情的猝然惡化有關，尤其是當引起病情惡化的原因與入院時的第一診斷不相符時，患者的猝死往往成為重大惡性糾紛的導火索。腦栓塞醫患糾紛發生率、糾紛指數較低，原因為：心臟疾病如心房纖顫等，多數有心臟彩超依據；發病當時往往有嚴重的意識障礙、肢體功能障礙、抽搐等較嚴重的病理表現且神經功能障礙持續時間長，呈完全性卒中表現；由于心臟基礎病的存在醫生重視度較高，病情告知到位。腦出血糾紛發生率低、糾紛程度指數低的原因有：發病突然，意識障礙及肢體活動障礙發生率高且癥狀重，這些癥狀往往在未用藥治療前即出現且持續存在至并發癥高峰期過后；醫護對疾病重視，防范措施全面全面，告知到位；社會科普教育教廣泛，患者家屬對腦出血的危險性的認識度較高。SAH因病因復雜、并發癥多且嚴重、復雜，病人反復主訴頭痛，但發病當時的意識障礙與肢體功能障礙卻多數已消失，患者的痛苦外人不能直接感知；部分醫生過分強調頭顱CT的重要性卻不了解CT成像的原理，造成風險告知不到位，防范措施不全面，病情惡化時措手不及，在沒有輔助檢查依據的情況下從理論上向患者做解釋，家屬對SAH知識的欠缺，接受相對困難，進而引發惡性糾紛。混合型卒中糾紛發生率高、糾紛程度指數高的原因幾乎全部為患者及家屬懷疑用藥失誤或過量，此懷疑源于患者及家屬對救治過程及現代醫療技術的局限性不夠了解。

醫患糾紛的根源在于醫患雙方的互信缺失，醫學科學本身的特點及醫患雙方的信息不對稱，醫療活動本身所具有的專業性及醫療措施不可避免的潛在風險［3］。因此更多地了解每種疾病發生糾紛的風險高低，有利于我們在日常工作中加強防范，做到未雨綢繆。對于高風險疾病，加強醫患溝通。做為醫生，豐富的醫學知識是完成醫療工作的基礎，廣泛的社會經驗、相當的心理學知識，是防范醫患糾紛發生必不可少的保障。在卒中單元中建立醫患談話制度，針對患者及家屬的性格、文化、年齡、經濟情況、社會地位、生活方式、對疾病的知識、健康體檢知識及日常生活信息接受能力以及對治療和生活要求、生活反應進行不同方面、不同分層次的談話，直至患者及家屬徹底理解［4］。對于糾紛發生率高、糾紛程度指數高的卒中病人，按照卒中患者病情嚴重程度及住院期間不同階段的需求，進入重癥監護區、重癥病區、康復病區等卒中單元中，以接受多學科合作和整合的醫療措施，給患者提供醫療服務最佳的，即高質量、標準化、費用合理、有效的醫療服務［5］，減少醫患糾紛的發生。

［1］賈建平 .神經病學［M］.6版 .北京：人民衛生出版社，2008：175－176.

［2］黃躍金 ，余琳玲 ，蔡學禮，等 .腦心綜合征120例臨床分析［J］.實用神經疾病雜志，2005，8（5）：8－9.

［3］王擁軍 .卒中單元［M］.北京：科學技術文獻出版社，2004：1.

［4］魯萍，王煥英，帥志明，等 .卒中單元分區護理工作模式的建立與實踐［J］.現代護理，2006，12（29）：2 819.

［5］溫樹德 .卒中單元的研究近況［J］.臨床神經病學雜志，2006，19（1）：73.