顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者不同時間點GCS評分與預后相關性研究

張萬宏 吳恒浩 田衛平 張圣旭 鄭占強

河南大學附屬人民醫院 開封 475000

1 臨床資料

1.1 病例選擇 入選標準：（1）患者自發性發病；（2）患者發病后臨床表現為突發頭痛和頭顱CT診斷為蛛網膜下腔出血，部分患者懷疑蛛網膜下腔出血患者行腰穿腦脊液檢查診斷；（3）患者頭顱CTA或者DSA診斷為顱內動脈瘤。患者頭顱CTA或者DSA檢查陰性者排除。

1.2 一般資料 本組患者為我科2008－08－2011－10收治的105例顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者，男68例，女47例，年齡6～74歲，平均49.7歲。

2 方法

2.1 診斷動脈瘤 數字減影血管成像（Digital Subtraction Angiography，DSA）三維CT血管成像（Computed Tomograplric Angiography，CTA）診斷，全部患者均自發起病，入院查頭顱CT示蛛網膜下腔出血，如果患者出現病情變化，及時復查頭顱CT，然后行CTA或DSA明確診斷，如果CTA可疑動脈瘤者，則檢查DSA以進一步明確診斷，限期手術。

2.2 治療方法 105例患者中77例在全麻下行動脈瘤夾閉術，手術入路為翼點、擴大翼點或經縱裂入路。前交通動脈瘤26例，后交通動脈瘤18例，中動脈動脈瘤25例，大腦前動脈動脈瘤8例，部分患者因為術中腦組織腫脹或者考慮到術后腦腫脹加重行去骨瓣減壓術，合并有顱內血腫者行血腫清除加去骨瓣減壓術。介入手術治療21例，未手術和介入治療7例。

2.3 手術時機 早期手術是顱內動脈瘤破裂出血后72h內手術，超早期手術是顱內動脈瘤破裂24h內手術，間期手術是出血后4～14d手術，延期手術是出血后14d手術。24 h內手術14例，24～72h手術39例，4～14d手術24例。24 h內介入手術4例，24～72h手術13例，4～14d手術4例。

2.4 GCS評分采集的時間點 所有自發性蛛網膜下腔出血患者采集發病3h、6h、24h、72h、1周、2周的GCS評分。患者在2周內死亡的病例，統計分析時GCS評分設定為0分。2.5 GOS評分 出院時行GOS評分，并發病后6個月隨訪行GOS評分。

2.6 統計學處理 采用SPSS 11.5統計軟件進行資料處理，進行spearman等級相關分析相關分析，P＜0.05，差異有統計學意義。

3 結果

結果見圖1～5和表1。

表1 不同時間點GCS評分與GOS評分分析結果

4 討論

動脈瘤出血是最常見的蛛網膜下腔出血（SAH）的原因，常致病人殘疾或死亡，影響顱內動脈瘤預后的因素很復雜，與病人年齡、SAH出血量、入院分級、術前有無其他疾病、動脈瘤大小、部位、性質、手術的臨床分級狀況、手術時間的選擇、術中動脈瘤是否破裂、有無血管痙攣及其嚴重程度、既往是否有高血壓史、是否合并內科疾病，尤其是動脈瘤病人蛛網膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內血腫者均是影響預后的重要因素。格拉斯哥昏迷指數（glasgow coma scale，GCS）是Dr.Jennett是為了評估頭部外傷病人的狀態及預后1974年提出的，之后則被廣泛的運用于任何有意識變化的病患，如頭部外傷、腦血管障礙等。本文分析動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者格拉斯哥昏迷指數與治療預后的關系，以指導神經外科醫生的臨床工作。

顱內動脈瘤破裂后會造成SAH，其發病急，病情兇險。首次出血后的幸存者，如果不能得到及時正確的處理，3周內將有40%的病例發生再出血，而再出血的病死率和致殘率高達80%［1］，影響SAH預后的獨立因素目前尚不明確。目前研究［2］影響出血性頸內動脈瘤的因素很多，包括觀察患者年齡、血壓、Fishen分級、有無腦積水、Huntil－Hess分級、手術時機的選擇、動脈瘤的大小及部位、是否合并顱內血腫、有無腦血管痙攣及其嚴重程度等，就術前的GCS評分（代表意識狀態），研究較少。Quigley和Salary［3］回顧性研究了5a收治的50例Hunt—HessⅣ、V級的患者并進行了多因素分析。認為，重癥SAH預后與患者年齡、性別、動脈瘤位置（是否在前循環）、顱內血腫、治療時問、治療方式（手術或介入）無關（P＞0.05），而與患者神經系統的狀態密切相關。Starke等［4］的研究亦證實重癥SAH患者的預后與入院時神經系統狀態密切相關（P＜0.05）。Goddard等［5］的研究結果顯示，破裂動脈瘤患者的預后評分與性別、動脈瘤部位、手術時機和方式無關（P＞0.05），而與年齡、Fisher分級、世界神經外科醫師聯盟（WFNS）分級、經顱多普勒顯示的腦血流速度＞120cm／s有關（P＜0.05）。Pandey等認為，患者入院時Hunt—Hess分級是最強的預后預測因子。

有學者［6］應用Logist回歸模型對465例顱內動脈瘤患者發病時的神經系統體征及術后并發癥等指標進行單因素和多因素分析。結果共手術治療486枚動脈瘤，其中單發動脈瘤患者446例，多發動脈瘤患者19例（40枚動脈瘤）。患者發病時的血糖水平及各種并發癥與患者預后有關，而年齡、性別、術前Fisher分級、術前GCS、術后是否靜脈使用抗痙攣藥物、動脈瘤破裂次數、手術時機以及術中阻斷供血動脈時間等因素與預后無關。

有學者［7］研究了影響顯微手術治療顱內動脈瘤預后的相關因素。總結322例顱內動脈瘤顯微手術病例資料，統計分析年齡、性別、血壓、血糖、手術時機、Fisher＇s分級、Hunt－Hess分級、腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）、白細胞升高程度、感染等因素對患者預后的影響程度。研究發現，Hunt－Hess分級、Fisher＇s分級、CVS、年齡、高血壓（基礎病）、手術時機、白細胞升高程度、感染是影響此類患者預后的相關因素（P＜0.01），Hunt－Hess分級、Fisher＇s分級與預后呈線性負相關關系。提示CVS、Hunt－Hess分級、Fisher＇s分級、年齡、感染是影響預后的獨立因素，CVS影響預后的危險度最高。

有學者［8］研究顯示顱內動脈瘤破裂致SAH患者預后不良有統計學意義的臨床因素為：大量飲酒、圍術期高血糖、臨床病情分級（Hunt－Hess分級）Ⅳ～Ⅴ級、蛛網膜下腔出血分級（CT Fisher分級）Ⅳ～Ⅴ級和Hunt－Hess分級Ⅳ～Ⅴ級患者中晚期手術（P＜0.05）。而高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、動脈瘤家族史和Hunt－Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級患者手術時機與SAH患者預后不良無關，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

Wass等［9］發現動物模型中圍術期高血糖可導致葡萄糖利用障礙，組織細胞無氧酵解增加、乳酸堆積，從而加重神經元和神經膠質細胞的損傷，是預后惡化的原因之一。Pasternak［10］等研究發現動脈瘤術中高血糖與患者遠期神經功能障礙相關。因此，圍術期應維持血糖水平達標，改善患者預后。

有人利用影像解剖學分析數字減影血管造影術（digital subtraction angiography，DSA）顯像的顱內動脈瘤特征，并探討血管瘤的不同形態特征與治療方法和預后的關系。方法：應用影像解剖學方法觀察分析甘肅省酒泉市醫院收治的經DSA確診的顱內動脈瘤的發生部位、形態、大小和瘤體頸比與治療方法和預后的關系。

有人研究了顱內破裂動脈瘤手術時機和臨床預后的關系。研究顯示不同手術時機患者的預后差異無統計學意義（P＞0.05）；低級別動脈瘤患者行早期手術和延期手術較間期手術術后腦血管痙攣發生率低（P＜0.05）；高級別動脈瘤患者不同手術時機術后腦血管痙攣發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

有學者研究了影響破裂顱內動脈瘤預后的相關因素，對794例破裂顱內動脈瘤的病例資料進行分析，結果顯示單因素分析顯示患者的 Hunt－Hess病情分級（P＜0.0001）、年齡（P＜0.0001）、是否合并高血壓（P＝0.0226）這三項臨床指標差異有統計學意義；多因素Logistic逐步回歸法篩選變量，病情 Hunt－Hess分級（P＜0.0001，OR＝34.854）、患者年齡（P＜0.0001，OR＝1.779）、是否合并高血壓（P＝0.0057，OR＝1.413）等是影響破裂顱內動脈瘤患者預后的獨立危險因素。

國內外雖然已報道了很多對顱內動脈瘤破裂所致SAH患者臨床轉歸進行分級的方法，但目前的文獻中缺乏有關觀察者之間和觀察者本身評價的統一性或一致性的報告。最近的報告都傾向于使用格拉斯哥昏迷量表或格拉斯哥轉歸量表。GCS的設計目的是預測顱腦外傷后的轉歸，尚未在SAH轉歸中進行充分評價。雖然GCS的設計目的是預測顱腦外傷后的轉歸，尚未在SAH轉歸中進行評價，本文臨床研究動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者不同時間點GCS與GOS的關系（如圖所示），觀察105例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者發現，GCS評分同GOS有密切相關性，患者發病6h的GCS評分應該作為動脈瘤性蛛網膜下強出血患者預后的一個預測因子，但這要求觀察者之間及觀察者對與評價要有一致性和統一性，要求客觀評價這一指標。

GCS評分采集時間點依據：所有自發性蛛網膜下腔出血患者采集發病后3h、6h、24h、72h、1周、2周的 GCS評分。我們知道顱腦損傷患者（尤其是重型顱腦損傷患者）傷后立即檢查頭顱CT，觀察顱內的情況，同時給予GCS評分觀察患者意識狀態情況，常規傷后6h、24h、72h、必要時傷后1～2h、傷后3h檢查頭顱CT，觀察顱內的情況，同時給予GCS評分觀察患者意識狀態情況。對于自發性蛛網膜下腔出血患者來講，發病后由于再出血、動脈瘤持續滲血、血管痙攣等因素，引起患者意識狀態發生變化，因此，給予所有自發性蛛網膜下腔出血患者采集發病3h、6h、24h、72h、1周、2周的GCS評分，觀察患者意識狀態發生變化。

患者顱內動脈瘤破裂發病時引起意識狀態發生改變，并出現一過性意識障礙是由于動脈瘤破裂后顱內壓急驟升高，引起腦血流減少所致，意識障礙加重是由于再出血或者多次出血后引起的原發性和繼發性病變所致，發病出現意識障礙表明發病時GCS評分低，是由于動脈瘤破裂出血引起蛛網膜下腔出血、腦內血腫或者硬膜下血腫等損害引起。對合并腦內或硬膜下血腫的患者（復查頭顱CT顯示）GCS評分低，其原因是出血后血腫的占位效應和出血后腦損害共同作用的結果，因此應該早期明確診斷，急診手術，清除血腫，為預防腦腫脹的發生，必要時去骨瓣減壓術，解除占位效應，減少繼發性損傷，預防或降低遲發性腦血管痙攣的發生。

雖然目前大多數學者對破裂動脈瘤預后的研究較多，但很少對發病后GCS評分影響其預后做出研究，本文就患者發病后入院不同時間點，GCS評分與GOS評分預后分析可見，GCS評分與GOS評分有一定的相關性，尤其是發病6h的評分與GOS評分呈正相關，相關系數較高。分析原因：（1）患者發病初期后可能再出血，引起繼發性腦損害，這也是大部分病例經過復查頭顱CT證實；（2）部分患者可能早期出現血管痙攣，這也是預后不良的主要危險因素。

因此，動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者發病后3h、6h、24 h、72h、1周、2周的GCS評分與其預后有相關性，GCS評分可以作為評價蛛網膜下腔出血性動脈瘤患者預后的一個重要指標；動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者發病后6h的GCS評分與其GOS評分相關系數最大，提示必要時發病后6h內復查頭顱CT，觀察是否有再出血及顱內其他情況變化，以便早期處理。

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