心理干預(yù)對(duì)卒中后抑郁患者心理及神經(jīng)功能康復(fù)的影響

賀紅娟 柴宗舉

河南禹州市第二人民醫(yī)院 禹州 461670

本文對(duì)54例腦卒中后抑郁（PSD）患者進(jìn)行了心理干預(yù)，并與常規(guī)護(hù)理54例患者作對(duì)照，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2009－01－2012－04在我院神經(jīng)科住院PSD患者108例。入選對(duì)象經(jīng)腦CT或MRI顯示有腦出血、腦缺血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的證據(jù)，意識(shí)清楚，有一定表達(dá)能力，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression，HAMD）評(píng)分≥18分；排除卒中前有精神障礙、智能低下、癲、腦外傷及其他嚴(yán)重軀體疾病者。

1.2 分組及均衡性檢驗(yàn) 將入選108例對(duì)象隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各54例。研究組男35例，女19例；年齡52～81歲，平均（65.25±8.97）歲；出血性腦卒中21例，缺血性腦卒中30例；蛛網(wǎng)膜下腔出血3例；癱肢肌力≤3級(jí)者38例，＞3級(jí)者16例；內(nèi)科保守治療50例，外科治療4例。對(duì)照組男32例，女22例；年齡49～80歲，平均（64.79±9.32）歲；出血性腦卒中19例，缺血性腦卒中33例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例；癱肢肌力≤3級(jí)者37例，＞3級(jí)者17例；內(nèi)科保守治療48例，外科治療6例。2組患者性別、年齡、卒中類(lèi)型、病情、治療方法等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.3 干預(yù)方法 所有患者均采用神經(jīng)科常規(guī)治療和護(hù)理，給藥氟西汀20mg／d，早餐后口服。研究組同時(shí)采取規(guī)范的心理干預(yù)，內(nèi)容如下：（1）患者心理反應(yīng)及心理需求的評(píng)估：患者除腦卒中本身的痛苦外，還會(huì)因生活環(huán)境和方式的改變產(chǎn)生各種心理反應(yīng)和需求。因此，護(hù)理工作必須耐心傾聽(tīng)病人述說(shuō)，鼓勵(lì)病人抒發(fā)自己的感受，了解患者的心理狀況，并根據(jù)不同的心理狀態(tài)采取個(gè)體化心理疏導(dǎo)，分析和解釋病人提出的相關(guān)問(wèn)題，滿足患者的心理需求。（2）建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)理人員要用和藹親切的語(yǔ)言消除患者對(duì)疾病的恐懼感、對(duì)醫(yī)院環(huán)境的陌生感。必要時(shí)通過(guò)眼神、手勢(shì)、撫摸等肢體語(yǔ)言傳遞對(duì)病人的關(guān)心和安撫，交談中切忌生硬的語(yǔ)言，冷漠的表情，更不能嫌棄、訓(xùn)斥、指責(zé)患者，從而建立良好的護(hù)患關(guān)系，爭(zhēng)取患者積極配合，并參與到治療及護(hù)理中去。（3）認(rèn)知行為療法：讓患者了解卒中發(fā)生的相關(guān)因素、臨床表現(xiàn)、病理生理、治療過(guò)程、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，消除誤解，糾正不良應(yīng)對(duì)方式和行為，提高自信，克服自卑，重塑良好認(rèn)知和行為，以促進(jìn)疾病康復(fù)。（4）激勵(lì)式心理護(hù)理：當(dāng)患者情緒低落時(shí)，護(hù)士應(yīng)傳遞給患者希望和樂(lè)觀的信息，增進(jìn)正性情感，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病、早日重返社會(huì)或工作崗位的決心。邀請(qǐng)已康復(fù)的患者現(xiàn)身說(shuō)教，讓患者看到美好的前景和未來(lái)，擺脫悲觀、絕望、抑郁情緒，最大限度調(diào)動(dòng)其康復(fù)的潛在能力，步入身心康復(fù)的良性循環(huán)。干預(yù)療程為12周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）用HAMD評(píng)定PSD患者的抑郁嚴(yán)重程度，評(píng)定時(shí)點(diǎn)為干預(yù)前、干預(yù)后4、8、12周。（2）神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所卒中量表（The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)估患者的神經(jīng)功能康復(fù)情況，評(píng)定時(shí)點(diǎn)同上。（3）日常生活能力（ADL）評(píng)估 分為五級(jí)：Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)和日常生活能力；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)，可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需扶杖行走，生活需照顧；Ⅳ級(jí)：臥床，但有意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)。1.5 統(tǒng)計(jì)方法 HAMD和NIHSS評(píng)分變化采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，ADL采用 Mann－Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS16.0。

2 結(jié)果

2.1 2組HAMD評(píng)分趨勢(shì)變化比較 HAMD評(píng)分隨干預(yù)時(shí)間延遲逐漸降低，時(shí)間因素的主效應(yīng)（不同時(shí)點(diǎn)的評(píng)分差異）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)＝286.35，P＝0.000。分組因素的主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（以研究組降低更明顯），F(xiàn)＝142.36，P＝0.000。時(shí)間與分組因素的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，圖1。

圖1 2組HAMD評(píng)分趨勢(shì)變化輪廓圖

2.2 2組NIHSS評(píng)分趨勢(shì)變化比較 干預(yù)后2組NIHSS評(píng)分降低，時(shí)間因素的主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)＝263.24，P＝0.000。分組因素的主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組神經(jīng)功能改善優(yōu)于對(duì)照組，F(xiàn)＝86.327，P＝0.000，圖2。

圖2 2組NIHSS趨勢(shì)變化輪廓圖

2.3 干預(yù)后2組患者ADL比較 12周時(shí)研究組ADL康復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，z＝－2.048，P＝0.041，表1。

表1 12周時(shí)2組ADL比較（n）

3 討論

腦卒中后抑郁的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，興奮中樞活性下降，軀體神經(jīng)功能缺損，卒中灶部位［1］，心理壓力，社會(huì)因素等均對(duì)PSD的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生重要影響。因此，對(duì)PSD患者實(shí)施心理干預(yù)措施，幫助其解除心理痛苦與藥物治療同樣重要。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)12周的治療，2組患者的HAMD評(píng)分均隨干預(yù)時(shí)間延遲逐漸降低，時(shí)間因素的主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)PSD患者可以通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)治療、抗抑郁劑治療得到緩解。研究組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，提示在藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上結(jié)合心理干預(yù)對(duì)PSD患者的抑郁癥狀改善更有效。此結(jié)果佐證了PSD的產(chǎn)生既有腦卒中引起的生理功能變化，又有心理因素作用論點(diǎn)的合理性［2］。

腦卒中后發(fā)生抑郁將嚴(yán)重影響腦卒中病人神經(jīng)功能的恢復(fù)進(jìn)程［3］，腦卒中后癱瘓肢體功能恢復(fù)與抑郁癥狀的改善呈正比［4］。抑郁可使患者主動(dòng)康復(fù)的愿望明顯降低，表現(xiàn)為不積極配合治療，語(yǔ)言減少、運(yùn)動(dòng)行走能力下降，拒絕藥物治療等。本研究結(jié)果顯示，心理干預(yù)12周后，研究組患者NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而ADL優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明PSD后隨著抑郁癥狀的改善，患者對(duì)治療的依從性提高，康復(fù)的信心得到增強(qiáng)，積極配合治療的主動(dòng)性得到了調(diào)動(dòng)，從而促進(jìn)了其神經(jīng)功能的康復(fù)［5］。

心理干預(yù)能解除患者緊張心理，調(diào)整心理平衡，消除敵對(duì)情緒，改善軀體癥狀，讓患者端正對(duì)疾病的態(tài)度，可以利用患者潛在的資源與能力，以較有效的方式去處理所面對(duì)的困難或挫折，幫助患者度過(guò)危機(jī)，應(yīng)付困境。心理護(hù)理的措施和內(nèi)容包括多個(gè)方面，本研究重點(diǎn)采用良好護(hù)患關(guān)系的建立、認(rèn)知行為治療和激勵(lì)式心理護(hù)理等方法。建立良好的護(hù)患關(guān)系，能強(qiáng)化患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的安全感和信任感，從而使患者有較好的依從性，有利于治療與護(hù)理方案的實(shí)施，使心理護(hù)理干預(yù)的效果更好［6］。認(rèn)知功能障礙是PSD的重要影響因子［7］，認(rèn)知行為理論認(rèn)為，患者對(duì)事件的認(rèn)知、判斷和評(píng)價(jià)影響患者的精神心理狀態(tài)，錯(cuò)誤的認(rèn)知行為可以增加心理壓力、不利于疾病的康復(fù)。認(rèn)知行為治療可以增加患者的遵醫(yī)依從性，直接或間接的增加藥物的作用，促進(jìn)抑郁癥狀的緩解。認(rèn)知行為療法的核心是幫助患者找出非理性認(rèn)知，并提供矯正方法，使患者認(rèn)知和行為接近實(shí)際。黃效東［8］的研究表明，以帕羅西汀聯(lián)合行為干預(yù)治療PSD患者，較單純藥物治療更能減輕抑郁癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)。

總之，在常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)藥物和抗抑郁劑治療的基礎(chǔ)上，對(duì)PSD患者予以心理干預(yù)，能喚起患者的積極情緒，發(fā)揮正常的心理防御機(jī)制，無(wú)論對(duì)抑郁癥狀的改善，還是對(duì)神經(jīng)功能及日常生活能力康復(fù)均有裨益。

［1］單小英，石秋艷，孫惠芳，等 .卒中后抑郁的相關(guān)因素分析［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，25（3）：165－167.

［2］王守安，羅韻文，張貴斌 .初發(fā)腦卒中后抑郁患病率及危險(xiǎn)因素的隨訪研究［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2009，38（12）：713－716.

［3］張秀玲 .腦卒中后抑郁對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（1）：24－25.

［4］范繼美，趙福云，孔媛 .心理護(hù)理對(duì)腦卒中后抑郁患者康復(fù)的影響［J］.四川精神衛(wèi)生，2008，21（1）：52－53.

［5］陳良娥，吳瑩 .心理護(hù)理對(duì)腦卒中患者抑郁狀態(tài)和神經(jīng)功能缺損程度的影響［J］.當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版）.2008，（7）：70－71.

［6］何喜春，楊冰霞 .心理護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中急性期抑郁患者康復(fù)的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，26（6）：666－667.

［7］張瑩，劉琴，楊青松 .腦卒中后早期認(rèn)知功能障礙與遠(yuǎn)期抑郁癥狀的Logistic回歸分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（17）：8－10.

［8］黃效東 .帕羅西汀聯(lián)合行為干預(yù)治療腦卒中后抑郁的臨床療效分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34（9）：902－903.