外傷大骨瓣開顱減壓術治療對沖性重型顱腦損傷的療效及預后評價

朱志峰

江蘇蘇州市立醫院東區神經外科 蘇州 215001

對沖性重型顱腦損傷（STBI）是最危重的顱腦外傷，常伴有嚴重的腦挫裂傷和急性硬膜下血腫，其病死率和致殘率極高［1］。術中徹底清除顱內血腫和壞死腦組織，有效降低顱內高壓是手術治療的關鍵。常規骨瓣開顱減壓術，受到骨窗范圍限制，難以徹底減壓，術后易繼發腦水腫、腦膨脹及腦疝以致預后不佳。而標準外傷大骨瓣開顱減壓術較常規術式具有骨窗范圍大、手術視野開闊、減壓充分、預后良好及并發癥少的優點，能夠有效提高救治率，在臨床得到廣泛應用［2－3］。我科對STBI患者采用標準外傷大骨瓣開顱減壓術，并與常規骨瓣開顱減壓術進行比較，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008－12—2012－03我院神經外科收治的206例STBI患者，均符合顱腦損傷的診斷標準［4］，并經CT或MRI證實為額顳或額顳頂葉腦挫裂傷合并腦內、硬膜下血腫及蛛網膜下腔出血，同時排除既往肝臟、血液系統疾患和功能障礙者。206例患者中男132例，女74例，年齡26～74，平均（45.7±10.6）歲。受傷到入院時間1～6h，平均（3.2±1.2）h。致傷原因：交通事故致傷102例，高處墜落傷45例，鈍器擊打傷38例，其他21例。入院時格拉斯哥評分（GCS）3～5分72例，6～8分134例。將患者隨機分為標準組（標準外傷大骨瓣開顱減壓術）和常規組（常規大骨瓣減壓術），每組各103例。2組患者年齡、性別、顱腦損傷類型及GCS評分等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 標準大骨瓣開顱減壓術：手術切口始于顴弓上耳屏前1cm處，并于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后過頂骨正中線向前延至對側額角發際處或沿正中線向前至前額發際內。骨窗范圍：顳部顱骨咬到中顱窩邊緣，下界平顴弓，蝶骨嵴向深處咬除，并咬除顳骨鱗部下緣，直至顱中窩底，上界達額頂，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2～3cm，骨窗面積為12cm×15cm。采用游離骨瓣，“T”形切開硬腦膜，清除顱內血腫及失活的腦組織，必要時切除顳極或額極的腦組織，從而達到充分的內減壓。對于挫裂傷較重、血腫較大者可于另一側做局部骨瓣開顱減壓。采用大片顳肌筋膜、帽狀腱膜行硬腦膜減壓縫合以擴大硬膜下腔，全組病例一律去除骨瓣，術后常規硬膜外放置引流管。

1.2.2 常規大骨瓣減壓術：根據血腫部位采取區域性常規骨瓣開顱減壓，清除顱內血腫及失活的腦組織，骨窗范圍約為10cm×10cm。

1.3 觀察項目 分別于術前、術后第1天、3天測量患者顱內壓，并對患者進行6個月隨訪，觀察患者預后及術后并發癥發生情況。根據傷后3個月GOS評分標準進行預后分級。良好：術后恢復良好，并能恢復學習、工作。中殘：日常生活尚能自理，但存在認知、行為障礙及有輕度偏癱、共濟失調等殘疾；重殘：意識清楚，但認知、軀體運動有嚴重殘疾，生活無法自理；植物狀態：無意識，長期昏迷，僅有心跳和呼吸；死亡。

1.4 統計學方法 應用SAS 8.0軟件包進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術前后顱內壓比較 2組患者術前顱內壓差異無統計學意義（P＞0.05），而術后第1天、3天，2組患者顱內壓均較術前顯著下降，且標準組術后第1天、3天的顱內壓顯著低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術前后顱內壓比較 （BZ_15_1694_320_1782_360，mmHg）

2.2 2組預后情況比較 傷后3個月，標準組的預后明顯優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組預后情況比較 ［n（%）］

2.3 2組術后并發癥比較 術后隨訪6個月，標準組出現30例并發癥，發生率為29.1%，其中急性腦膨出7例，腦水腫9例，腦積水2例，遲發性血腫2例，癲10例；常規組出現49例并發癥，發生率為47.6%，其中急性腦膨出17例，腦水腫12例，遲發性血腫4例，腦脊液病3例，癲7例，切口疝6例，2組并發癥的發生率差異有統計學意義（χ2＝7.41，P＜0.05）。

3 討論

對沖性顱腦損傷是一種多發生于枕部及頭側部減速性損傷，可使中腦網狀結構、腦橋藍斑核及丘腦等運動中樞受損，致腦血管自動調節功能喪失，且常伴有廣泛腦挫裂傷合并硬膜下、腦內血腫，形成顳葉腦疝，預后極差［5］，盡早手術是其有效治療手段之一，而良好的手術顯露與充分有效的減壓是手術成功的關鍵環節［6］。小骨窗及常規大骨瓣開顱術是臨床上治療顱腦損傷常用的術式，具有手術簡單、風險低等特點，但對于對沖性STBI患者均無法達到有效減壓目的，且易因嚴重腦水腫、腦腫脹導致腦疝、切口腦膨出，或難以控制的惡性顱內高壓［7］。

標準外傷大骨瓣開顱減壓術有效克服了常規大骨瓣開顱術的局限性，尤其適用于存在明顯腦腫脹的對沖性STBI患者。該術式開顱骨窗范圍廣，可充分暴露顱底，術中止血良好及徹底清除額葉底部及顳極失活的腦組織，以達到充分的內外減壓，從而避免遺漏血腫，減少遲發性顱內血腫的發生。本組結果顯示，術后第1天、3天，2組患者顱內壓均較術前顯著下降，且標準組術后第1天、3天的顱內壓顯著低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05），這可能是因標準大骨瓣減壓術，骨窗范圍較大，位置較低，通過從顳葉底面減壓，并咬除蝶骨嵴和硬模的減張縫合實現充分降低顱內壓的目的。進一步隨訪發現，與常規組比較，傷后3個月標準組的病死率明顯降低，預后明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，充分的內外減壓，暢通腦脊液引流，去除外側裂靜脈的受壓是對沖性STBI手術成功的關鍵。

本研究還發現，標準組術后并發癥的發生率為29.1%，顯著低于常規組47.6%，尤其是急性腦膨出、腦水腫及腦積水等明顯減少。由于標準外傷大骨瓣開顱減壓手術創傷較大，手術時間較長，出血量較多，故對伴有嚴重合并傷、生命體征不穩定或已休克的對沖性STBI患者應慎用［8］。總之，對沖傷所致顱腦損傷往往病情重、病死率高，標準外傷性大骨瓣開顱減壓術顯露充分，減壓徹底，可明顯改善對沖性STBI患者的預后，降低病死率。鑒于本次研究樣本量有限，隨訪時間較短，其遠期并發癥及預后還有待于進一步研究證實。

［1］張新鵬 .標準大骨瓣開顱減壓術在治療嚴重對沖性顱腦損傷中的臨床應用［J］.中國現代藥物應用，2010，4（1）：91－92.

［2］Huang X，Wen L.Technical considerations in decompressive craniectomy in the treatment of traumatic brain injury［J］.Im Med sci，2010，7（6）：385－390.

［3］Aarabi B，Hesdorffer DC，Simard JM，et al.Comparative study of decompressive craniectomy after mass lesion evacuation in severe head injury［J］.Neumsurgery，2009，64（5）：927－940.

［4］王忠誠 .神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：27－32.

［5］賈琳，彭涌，賈凌暉，等 .標準大骨瓣開顱術在重型對沖性額顳葉挫裂傷中的應用［J］.實用醫學雜志，2006，22（20）：2 387－2 389.

［6］王銀生，張中原，張久蛟 .標準外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效觀察［J］.河北醫藥，2009，31（21）：2 943.

［7］李云輝，林中平，黃建龍，等 .標準外傷大骨瓣減壓術在防治嚴重對沖性顱腦損傷術中急性腦膨出的臨床研究［J］.中國綜合臨床，2006，22（5）：435－436.

［8］葛海濤 .標準外傷大骨瓣減壓術治療額顳頂部重型顱腦損傷預后分析［J］.疑難病雜志，2011，10（2）：132－133.