護理差錯事件統計及原因分析

劉懷英 任雪蓮 郭佳寧

·護理園地·

護理差錯事件統計及原因分析

劉懷英 任雪蓮 郭佳寧

護理;差錯事件;分析

護理學與臨床醫學同樣是醫學領域的重要組成部分。護理質量是保證醫療質量的基礎，護理差錯事件的發生，會影響醫療質量，增加患者住院時間，加重患者的經濟負擔，影響其住院期間甚至出院后的生活質量。護理差錯是指在護理工作中因責任心不強、粗心大意、不按規章制度辦事或技術水平低而發生差錯，對患者直接或間接產生影響，但未造成嚴重不良后果［1］。然而護理差錯事件是護理事故的一個危險因素，對護理差錯事件的管理能有效降低護理事故的進一步發生［2］。由于護理工作范圍廣、工作環節多，操作具體，可能發生差錯事故的機會較多。同時有文獻［3］支持及時而有針對性的措施能有效降低護理差錯事件的發生率。因此在臨床工作中對護理差錯事件的準確統計、原因及對策的及時分析對提高護理質量，促進患者健康有著非常重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月由科室上報的護理不良事件、護理缺陷、壓瘡，以實際發生的事件為納入標準，除外通過查對及時發現，未最終實施的事件。

1.2 研究工具及內容 采用自行設計的護理差錯事件報告表，為自陳式不記名報告表。該表包括護理不良事件報告表、護理缺陷報告表及壓瘡發生報告表三種類型。前兩種類型的報告表包括事件經過、發生原因及改進措施;壓瘡發生報告表包括患者基本資料、壓瘡發生部位、壓瘡評分、應對措施及轉歸。根據護理差錯事件報告表中陳述的事件經過及發生原因總結各類護理差錯事件發生的主要原因，并據此提出有針對性的改進措施。

1.3 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，通過描述性分析及χ2檢驗，得出護理差錯事件的分布及其數量的變化趨勢。

2 結果

2.1 護理差錯事件統計 本次研究共收集到護理差錯事件172例。其中護理不良事件共35件，護理缺陷共116件，壓瘡事件21件。所有報告的護理差錯事件中，發生率最高的為給藥差錯(n=47，f=27%)，其次為操作不當(n=28，f= 16%)和壓瘡(n=21，f=12%);在2010年報告的護理差錯事件中，發生率最高的為給藥差錯(n=23，f=33%)、操作不當(n=10，f=14)和壓瘡(n=10，f=14);2011年，發生率最高的為給藥差錯(n=24，f=24%)、操作不當(n=18，f= 18%)和管路脫出(n=12，f=12%)。見表1。

對2010年及2011年上報護理差錯事件頻次進行卡方檢驗可得，2011年護理差錯事件總和顯著高于2010年(χ2= 5.953，P=0.015);護理不良事件整體也呈上升趨勢(χ2= 4.829，P=0.028);除此之外，在各個詳細的護理差錯事件條目上，只有管路脫出(χ2=5.400，P=0.020)和護理工作缺失(χ2=5.000，P=0.025)的發生頻次顯著升高，其余條目在2010年與2011年的發生頻次之間均差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

3 討論

針對護理差錯事件不降反升的現象，可能的解釋有:護士對護理差錯事件的重視程度增加，對于上報制度的執行更配合;管理者對護理差錯事件的態度更為理性，對事不對人，鼓勵護士主動上報;護士慎獨精神加強，道德水平提高，上報護理差錯事件的主動性增加;護士對護理差錯事件的了解更為詳細，對護理差錯事件的判斷更為準確及時。

對于差錯事故，除了進行頻次的統計和原因的分析之外，更為重要的是對其采取有針對性的措施，爭取進一步降低護理差錯事故的發生率，這也是眾多相關研究的最終目標。

首先，護士應明確相關護理服務規程，職責制度和護理常規，做到有章可循［4］。在實際工作中，護士也應嚴格執行各項護理規章制度和崗位職責，在護理工作中時刻牢記“三查七對”制度并嚴格執行，核對時嚴格雙人核對，這樣能有效降低醫囑執行中錯誤的發生率［5］。

其次，護士應主動提高自身專業知識和業務技能，尤其是專科知識和特殊操作的注意事項。還可適當加強理論和操作的考核力度，促進護士自身專業素質的提高［6］。

除此之外，加強護患的溝通也是減少護理差錯事件的有效措施。護士在護理工作中應注意細節，合理延長護患交流時間，及時將有效信息反饋給患者，保證健康教育的質量，讓家屬做好心理準備，以獲得患者和家屬的配合［7］。

對于管理者，應注意規范化管理，合理配置工作人員，注重關鍵環節(交接班、病歷書寫)的管理。在護理質量控制的過程中，應設定易于記錄的效標并能做到及時檢查，并針對檢查結果做出及時的調整，制定合理的獎懲機制，避免護士因害怕受到過分嚴厲的懲罰而瞞報，有效利用外部力量推動護士的工作質量［8］。

總而言之，護理差錯事件是存在于臨床護理工作中幾乎無法避免的一種現象，但需要多方的努力盡量將其最小化。然而護理差錯的發生是由多個因素共同作用而導致的，因此一旦發生了護理差錯事件，無論是管理者還是當事人，均應綜合分析，查找原因，并及時有效地制定出有針對性的預防措施，使護理差錯事件的發生減少到最低限度。

1 姜小鷹主編.護理管理學.第1版.上海:上海科學技術出版社，2001.203.

2 劉義蘭，張亮，王桂蘭，等.對我國護理差錯事故管理的思考.中華護理雜志，2007，42:827.

3 陳芳.從護理差錯事故中加強護理安全管理.中華現代護理學雜志，2008，5:833-834.

4 王姣.兒科護理差錯的原因分析及防范對策.全科護理，2011，9: 3363-3364.

5 陳易一.輸液查對流程在預防護理差錯中應用的效果.解放軍護理雜志，2009，26:63-64.

6 曾彩虹.護理差錯的防范與對策.中華中西醫學雜志，2009，7:114.

7 王樹香.重視患者健康教育有助于防止護理差錯.中國社區醫師2012，1:397.

8 許娟，劉義蘭，樊勝霞.護理人員對護理差錯處理觀點的質性研究.護理學雜志，2011，26:49-51.

R 47

A

1002－7386(2012)17－2712－03

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.097

072750 河北省涿州市，河北省保定市第二中心醫院護理部

表1 各項護理差錯事件頻次及百分比

注:操作不當:指由于護士工作大意給患者帶來傷害，如:尿管堵塞未發現，漏測血糖，接上氧氣管但未開流量表等;皮膚損傷:指輸液引起靜脈炎或是撕電極片不當或術后觀察護理不到位引起患者皮膚破損;護理工作缺失:指宣教或巡視未按要求做而給患者帶來不必要的傷害

差錯事件 頻次2010 2011合計百分比(%) 2010 2011護理不良事件11 24 35 16 24管路脫出 3 12 15 4 12墜床 3474 4燙傷 3254 2跌倒 2353 3咽入異物 0 3 3 0 3護理缺陷 49 67 116 70 66給藥差錯 23 24 47 33 24操作不當 10 18 28 14 18液體外滲 3 7 10 4 7醫囑處理不當 5 8 13 7 8皮膚損傷 8 5 13 11 5護理工作缺失 0 5 5 0 5壓瘡 10 11 21 14 11總計70 102 172 100 100

表2 護理差錯事件χ2值及P值

差錯事件 χ2值 P值護理不良事件4.829 0.028管路脫出 5.400 0.020墜床 0.143 0.705燙傷 0.200 0.655跌倒 0.200 0.655咽入異物 3.000 0.083護理缺陷 2.793 0.095給藥差錯 0.021 0.884操作不當 2.286 0.131液體外滲 1.600 0.206醫囑處理不當 0.692 0.405皮膚損傷 0.692 0.405護理工作缺失 5.000 0.025壓瘡 0.048 0.827合計5.953 0.015

2.2 護理差錯事件原因分析

2.2.1 未嚴格查對:護士在輸液給藥過程中未做到嚴格的“三查七對”和雙人查對，導致給藥差錯。

2.2.2 專業知識不到位:護士在輸液泵的使用中藥量計算錯誤導致給藥速度錯誤;護士藥理知識欠缺而未能發現明顯藥物劑量的錯誤而導致給藥錯誤;護士未能有效識別發生壓瘡的各項危險因素，未及時使用氣墊床，導致患者壓瘡的發生。

2.2.3 巡視不到位:護士在對患者的巡視中未及時發現患者活動的需求，導致患者在體位發生變換的過程中發生墜床;護士在巡視的過程中對患者輸液的肢體觀察不夠細致、全面，導致藥液外滲而未被及時發現;護士在巡視的過程中未及時關注患者約束帶的松緊度是否合適及導管固定是否牢固，導致管路脫出;護士在巡視過程中未給有需要的患者及時翻身，導致患者發生壓瘡。

2.2.4 健康教育不到位:對于易發生墜床的患者，護士未向其家屬強調床檔的使用方法及其重要性，導致患者墜床;對于易發生藥液外滲的患者，護士未充分告知其及其家屬注意觀察輸液部位皮膚的顏色，有無疼痛等藥物外滲的表現，導致患者輸液外滲而未被及時發現。

2.2.5 溝通不到位:護士在交接班過程中有遺漏的內容;護士過于注重文件的書寫，忽略患者實際情況的觀察，導致藥液外滲未及時發現;護士在執行醫生的醫囑時有疑問但未再次詢問，導致給藥錯誤。

2.2.6 客觀原因:患者血管條件欠佳，輸液刺激性較強導致藥液外滲;患者軀體活動受限及感覺減退導致局部長時間受壓導致壓瘡。

2012－04－23)