硬膜外麻醉對全麻單肺通氣期間心輸出量的影響

喬士杰 趙京彥 賈慧靜 趙素彬 申榮坤 孫曉華

·臨床研究·

硬膜外麻醉對全麻單肺通氣期間心輸出量的影響

喬士杰 趙京彥 賈慧靜 趙素彬 申榮坤 孫曉華

全憑靜脈麻醉;全憑靜脈麻醉復合硬膜外麻醉;心輸出量;單肺通氣

硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉聯合應用，彼此取長補短，已經成為食管癌根治術的主要麻醉方法。單肺通氣能為開胸手術提供良好的手術環境，從而在食管癌根治術中廣泛應用。全憑靜脈麻醉復合硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉比較，在單肺通氣時究竟對心輸出量有何影響，報道甚少。尤其在有創方面的研究更少。本研究擬通過應用FloTrac/Vigileo心輸出監測系統觀察比較二者對心輸出量的影響，以期更好的指導臨床麻醉，保證麻醉安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇48例擇期實施食管癌根治術的患者，男35例，女13例;年齡50～60歲;體重指數20～30 kg/m2;ASAⅠ或Ⅱ級，無高血壓史;心肺肝腎及凝血功能未見異常。隨機分為全憑靜脈麻醉復合硬膜外麻醉組(GEA組)和全憑靜脈麻醉組(GA組)，每組24例。

1.2 麻醉方法 所有患者術前常規禁食、水，均不使用術前藥。患者進入手術室后開放上肢靜脈通路，吸氧，并檢測無創血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度，以TOF-Watch SX型肌松監測儀監測神經肌肉阻滯程度，以A-2000xp型BIS監護儀監測腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)，評估鎮靜深度。予咪唑安定2 mg，長托寧1 mg。局麻下行橈動脈穿刺和右頸內靜脈穿刺。經T7～8或T8～9硬膜外穿刺，向頭置管3～4 cm，予1%利多卡因5 ml后確定無導管入血及全脊麻后，隨機分為GA組和GEA組，每組24例。2組均以芬太尼4 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨1.5 mg/kg進行麻醉誘導，行雙腔氣管插管。插管成功后行機械通氣，設定潮氣量8～10 ml/kg、吸呼比1∶1.5，并調節呼吸頻率10～12次/min，開胸后改單腔通氣。使呼吸末二氧化碳分壓(PET CO2)維持在30～40 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。麻醉維持，術中2組采用費森尤斯工作站靶控輸注瑞芬太尼和得普利麻全憑靜脈麻醉。根據情況追加阿曲庫銨0.2 mg/kg維持T4/T1為0。GEA組麻醉維持采用硬膜外注入0.5%羅哌卡因7～9 ml后，連續輸注0.5%羅哌卡因3～5 ml/h。GEA組患者入室后，硬膜外給藥前靜脈預注羥乙基淀粉10 ml/kg。之后2組患者均以80～100 ml·kg－1·h－1維持輸液。左橈動脈穿刺成功后，一端連接FloTrac/Vigileo監測儀，輸入患者性別、年齡、身高、體重等數據，監測心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)、心指數(CI)、每搏量變異度(SVV)等血液動力學指標;一端連接多功能監護儀測量有創血壓。同時行右頸內靜脈穿刺監測中心靜脈壓。待所有參數穩定后采集數據。記錄平躺15 min后［麻醉前］(T0)、麻醉后5 min(T1)、手術開始(T2)、單肺通氣開始(T3)、10 min(T4)、30 min(T5)、1 h (T6)時的CO、SV、CI、SVV。

2 結果

2組CO、SV、CI在T1時間點比T0時間點均降低(P＜0.05);GEA組在T2時間點的CO、SV、CI比GA組小(P＜0.05);GA組在T2時間點的CO、SV、CI與T1、T3、T4、T5、T6時間點比較差異無統計學意義(P＜0.05);GEA組在T2時間點的CO、SV、CI與T1、T3、T4、T5、T6時間點比較差異無統計學意義(P＞0.05);T1、T3、T4、T5、T6時間點的CO、SV、CI組內組間比較差異無統計學意義(P＞0.05);2組SVV在相同時間點比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組血流動力學變化 n=24，±s

表1 2組血流動力學變化 n=24，±s

組別 時間點 CO(L/min) SV(ml) CL(L·min－1·m－2) SVV(%) GEA組T0 5.2±0.9 66.8±0.6 3.98±0.34 －T1 4.1±0.9 57.7±9.0 3.04±0.30 10.2±5.0 T2 4.2±0.8 55.9±8.0 3.07±0.29 9.3±2.7 T3 4.3±0.7 54.6±7.5 3.06±0.31 9.6±4.6 T4 4.2±0.9 53.5±8.3 3.07±0.29 9.1±3.9 T5 4.1±0.9 54.8±9.0 3.05±0.31 9.0±4.0 T6 4.1±0.8 55.0±8.0 3.08±0.30 9.8±3.7 GE組 T0 5.2±0.9 65.8±12.0 3.80±0.10 －T1 4.1±0.8 58.7±10.1 3.04±0.31 10.0±3.8 T2 5.2±0.8 65.8±13.6 3.79±0.28 10.4±4.8 T3 4.4±0.7 57.9±9.6 3.61±0.26 9.1±3.7 T4 5.0±0.6 56.9±8.6 3.47±0.30 8.0±3.2 T5 4.1±0.7 55.3±8.4 3.08±0.30 9.1±3.6 T6 4.1±0.7 55.0±8.4 3.07±0.30 9.2±3.9

3 討論

食管癌的治療以食管癌根治術為主。該手術創傷大，對呼吸與循環功能干擾嚴重，而且能引起強烈的應激反應。這對麻醉提出了更高的要求。為了滿足麻醉安全和平衡，麻醉方法以全憑靜脈麻醉復合硬膜外麻醉為主。硬膜外具有良好的鎮痛和肌松作用，全麻的無意識消除了患者的緊張和不適，肌松藥使手術操作更容易，氣管插管、機械通氣使患者的心肺功能更可控;兩方法的復合使硬膜外局麻藥需要量明顯減少，同時淺全麻即可滿足手術要求，兩方法彼此取長補短，使患者在術中達到更平穩的狀態，使麻醉更為安全。為了提供更好的手術環境，術中采用單肺通氣。

全憑靜脈麻醉復合硬膜外麻醉再加上單肺通氣，為手術提供了安全保障和良好的手術環境的同時，亦對患者的血流動力學產生了影響。丙泊酚對循環系統有抑制作用，可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低;瑞芬太尼降低心率;單肺通氣使肺循環發生了改變;硬膜外麻醉使阻滯區域的血管擴張，有效循環血量減少。這幾方面綜合起來，對心臟功能可能產生一定影響。

CO是反映心臟功能最直接的指標之一。傳統的監測方法大多是無創的，本研究是通過FloTrac/Vigileo監測儀對患者的CO等進行監測。FloTrac/Vigileo心輸出量監測系統是通過一跟動脈導管，依據動脈脈搏波形通過FloTrac運算公式每20秒計算一次心輸出量，能即時、準確提供心臟功能指標。

筆者觀察到2組在實施麻醉后，CO、SV、CI均較麻醉前降低。這可能是由于術前禁食、水，全麻藥擴血管，容量不足所致。故麻醉前充分補液對維持CO的穩定是非常重要的。

筆者還觀察到GA組在切皮時CO、SV、CI明顯變大，可能是應激反應引起的血流動力學變化。而GEA組在切皮時CO、SV、CI無明顯變化，可能是上胸段硬膜外阻滯，阻斷心交感神經，抑制交感神經活性，減輕心臟應激反應，還可以直接擴張狹窄的冠狀動脈，改善心內膜下血流，使心肌血流重新分配，改善心肌血液供應，減輕心肌缺血，有利于心血管系統穩定［1，2］。

另外，支配心臟的交感神經起自脊髓胸段第1～5節(T1～5)的外側柱，高位硬膜外阻滯(TEA)可以阻斷T1～5脊髓節段的心臟交感傳入和傳出神經纖維。TEA可以減少氧耗，TEA阻斷心臟交感神經，引起負性肌力，心率減慢，同時受阻滯區域的外周血管擴張，回心血量減少，血管阻力降低，可以減輕心臟前后負荷，使心肌耗氧量減少，心功能改善。TEA可以增加氧供，冠脈循環有相對豐富的植物神經支配，主要通過α、β受體起作用，前者使心外膜血管收縮，后者對心臟的影響是正性肌力，心率加快，心肌代謝增強，耗氧量增加。正常狀態下，冠狀動脈通過自主神經調節，其灌注壓在一定范圍內保持恒定。TEA阻斷心臟交感神經，使心室舒張期延長，心肌對冠脈擠壓減少。可以降低冠脈阻力，增加冠脈血流。故GEA組在手術過程中，CO、SV、CI變化不大。這與筆者觀察到的一致。

也就是說，硬膜外阻滯對全憑靜脈麻醉單肺通氣期間心輸出量的穩定起到了一定的用。在食管癌根治術中全憑靜脈麻醉復合硬膜外麻醉是值得臨床推廣使用的好方法。

1 劉俊杰，趙俊主編.現代麻醉學.第1版.北京:人民衛生出版社，2004.743-751.

2 程靜林，李靜，于明達.靜脈麻醉加硬膜外阻滯在食管癌手術中的應用.中華麻醉學雜志，1997，17:48-49.

R 614.42

A

1002－7386(2012)17－2634－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.041

055550 河北省寧晉縣中西醫結合醫院麻醉科

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用方差分析，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2011－07－16)