手術治療髖臼骨折并髖關節中心性脫位臨床觀察

王竑昕

·論著·

手術治療髖臼骨折并髖關節中心性脫位臨床觀察

王竑昕

目的探討手術內固定治療髖臼骨折髖關節中心性脫位的療效。方法回顧性總結2001至2010年手術治療并后的隨訪的46例髖關節中心性脫位的療效及所采用的手術入路。其中根據髖臼骨折類型選用髂腹股溝入路22例，Kocher-Langenbeck入路16例，前后雙入路8例，復位后應用骨盆重建鋼板或鈦板固定。結果46例患者獲得1～10年隨訪，按自定髖關節功能評分標準評估療效:優23例，良15例，可6例，差2例。優良率82.6%。結論對有移位的髖臼骨折并髖關節中心性脫位，根據不同骨折類型采取合適手術入路并盡量取得滿意的復位是提高療效的關鍵。

髖關節中心性脫位;髖臼骨折;手術內固定

髖臼骨折并髖關節中心性脫位屬于高能量損傷，髖臼骨折往往成粉碎性骨折并移位明顯，并且出血多，合并傷多。由于手術難度大，以往對于該病的治療一般采用骨牽引復位保守治療［1，2］。但大部分病例保守治療的結果欠佳，多數受傷關節在不久的將來會發生創傷性關節炎，導致髖關節功能障礙。隨著醫療水平的不斷提高，越來越多的學者強調關節解剖復位的重要性，采用手術切開復位內固定治療。我科自2001至2010年共手術治療46例，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共46例，男29例，女17例;年齡19～65歲，平均年齡38歲。均為外傷單側。合并腰椎壓縮性骨折8例，同側股骨骨折8例，對側股骨骨折5例，小腿骨折9例，顱腦損傷7例，其他合并傷12例。就診時間1 h～7 d，平均20 h。根據毛賓堯等［1］提出的髖關節中心性脫位的分類方法，Ⅱ型27例，Ⅲ型16例，Ⅳ型3例。其中合并股骨頭骨折7例。手術時間:傷后3～7 d 32例;8～20 d 10例;21 d以上4例。

1.2 手術方法 根據Letournel2的髖臼骨折分類方法指導手術入路的選擇，通過螺旋CT片、三維重建圖像綜合分析決定手術入路。髖臼后柱、后壁骨折，髖臼橫行、T型骨折可采用后方入路行Kocher-Langenbeck切口本組16例，此切口并有利于坐骨神經的探查。髖臼前柱、前壁骨折采用前方入路(髂腹股溝入路)本組22例，前后雙入路8例。由于髖臼解剖的特殊性，內固定需要特殊形狀的固定板，常用的為骨盆重建鋼板或鈦板。在手術的過程中也常需對鋼板預彎以適合骨折部位的具體形狀。另外還需準備不同長度的螺釘備用，手術力求解剖復位。股骨頭軟骨面常有剝脫，可予以切除，股骨頭骨折時較小的骨折片可摘除，較大的骨折片可復位后應用螺釘固定，螺釘的尾部應陷于軟骨面以下。手術過程中應注意保護坐骨神經、股神經、重要血管、精索等。盡量減少骨膜剝離，避免異位骨化發生。術中螺釘的角度、長度要合適，以免螺釘進入關節腔或盆腔中。盡量少的切開關節囊，減少對股骨頭血供的損害，避免股骨頭缺血性壞死的發生。

1.3 術后處理 切口內放置乳膠管負壓引流1～2 d。下肢皮牽引2～3 kg。常規應用低分子肝素鈣預防靜脈血栓形成。術后第2天令患者進行靜力性肌肉收縮鍛煉并每日2～3 h CPM器被動活動髖關節，逐漸過渡至主動活動，根據骨折具體情況1月后扶拐下地不負重活動，3個月后獨立行走。

1.4 療效評定標準 優:關節無疼痛，步態正常，關節活動度大于正常的75%，X線片無創傷性關節炎表現。良:關節輕微疼痛，步態正常，關節活動度大于正常的50%，X線片可見輕度創傷性關節炎表現。可:關節經常疼痛，輕度跛行，關節活動范圍小于正常50%，X線片可見明顯創傷性關節炎表現。差:顯著跛行，疼痛較重，關節強直或有明顯畸形，X線片可見重度創傷性關節炎表現或有股骨頭壞死。

1.5 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 本組46例均獲隨訪，隨訪時間1～10年。按上述標準，優23例，良14例，可6例，差3例。優良率80.4%。

2.2 骨折復位滿意度與療效關系 根據Matta X線復位標準［3］分析(復位滿意:骨折端錯位＜3 mm)。復位滿意組優良率88.6%(31/35);復位欠佳組優良率54.5%(6/11)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 手術時間與療效關系 3～7 d組優良率86%(31/36);8 d以上組優良率60%(6/10)，2組療效差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

3.1 治療方法 關于本病的治療方法多年來學術界一直存在爭議，爭議的焦點在于以上髖關節中心性脫位分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，即存在移位髖臼骨折時的治療。主張手術復位者［4］認為髖臼對股骨頭的包容具有穩定和保持頭臼間正常單位軟骨面壓力的功能，如有骨折移位則髖臼包容和載荷面減少，易繼發創傷性關節炎而使治療失敗。主張牽引復位者［5］認為髖臼不一定必須解剖復位，只要重建股骨頭和髖臼負重面之間的吻合對應關系，在牽引復位下早期活動關節，晚期下地負重是完全可以達到滿意的療效的。作者在術中發現脫位的股骨頭大多存在輕重不等的軟骨面損傷，這是由于創傷發生時股骨頭強力擠壓髖臼骨折塊引起。當大力牽引復位時由于髖臼骨折塊的嵌夾必然會造成股骨頭軟骨面的再次損傷，從而導致創傷性關節炎的發生。手術可避免股骨頭軟骨面的再次損傷，并使髖臼骨折達到或接近解剖復位，有利于關節早期活動、模造，促進關節軟骨面的愈合，對關節功能的恢復和避免遠期并發癥的發生十分有利。牽引治療近期效果可能滿意，旦由于臼底骨折不能達到解剖復位，關節面必然存在臺階樣錯位而使關節軟骨面所受壓力不均，最終將導致創傷性關節炎的發生。本研究中復位滿意組療效明顯優于復位欠佳組，說明是否滿意復位是治療效果的關鍵。另外手術距受傷時間越長，骨折端的血腫機化越明顯，甚至形成骨痂，加之周圍組織攣縮，術中復位會變得非常困難，手術時間長、出血多，療效差。因此應盡量早期安排手術。

3.2 CT及X線片對治療的指導意義 在CT及螺旋CT三維成像未普及前，一般根據髖關節的前后位片、閉孔斜位片、髂骨斜位片來判斷髖臼前、后柱骨折，但是對于粉碎型骨折、復雜骨折術前往往難以明確了解。而CT可清晰顯示關節內的骨塊、及髖臼前后唇的骨折，尤其是今年來興起的CT三維重建可使手術者對于髖臼骨折的具體形態、股骨頭脫位的位置等有一個立體的了解。并據此來決定手術的入路、術中鋼板固定的位置甚至是鋼板的形狀要容易的多。本組46例均行CT三維成像檢查，并根據CT檢查結果判斷骨折脫位的分型及手術時入路的選擇。

3.3 關于髖關節中心性脫位的分型 髖關節中心性脫位可伴有幾乎所有類型的髖臼骨折的發生，但髖臼骨折分類中最具代表性的Letournel分類也只是單純根據髖臼部骨折的部位、程度進行分型，并未涉及同一損傷機制所致的股骨頭脫位的程度及可能同時發生的股骨頭的骨折、關節內游離骨塊等損傷。而后者對于臨床治療來說具有重要意義。股骨頭脫位的程度越重，對股骨頭的血供損傷也就越大，對髖臼骨折復位的要求也就越高。否則一個血供欠佳的股骨頭在一個不平滑的臼內活動，必將加快出現創傷性關節炎及發生股骨頭缺血性壞死。同時，當存在股骨頭骨折或者關節內游離骨塊時也只有手術才能得到較好的治療。毛賓堯等［1］提出髖關節中心性脫位的分類方法。Ⅰ型:股骨頭撞擊髖臼造成橫行或縱行骨折，股骨頭脫位或半脫位后自動復位，頭臼關系穩定，髖臼骨折無移位。Ⅱ型:臼底骨折，股骨頭卡于骨折塊間隙部位并進入盆腔，呈脫位狀態。Ⅲ型:臼底粉碎骨折，股骨頭完全進入盆腔。Ⅳ型:臼底或髖臼前后柱骨折累及髂骨，股骨頭完全進入盆腔，有時合并股骨頭骨折或盆內臟器損傷。屬Ⅰ型者因頭臼關系穩定、髖臼骨折無移位，行保守治療可取得滿意效果。對于Ⅱ型、Ⅲ型由于骨折塊的嵌夾，牽引復位常較困難，即使股骨頭復位，髖臼骨折的復位也常不滿意，而需手術治療。因此獨立的髖關節中心性脫位的分型對臨床是否采用手術治療有指導意義，但對于制定具體手術方案則無明顯參考價值。復位與固定的技巧在一個顯露良好的手術野內復位脫位的股骨頭是比較容易的，這可通過橇起髖臼骨折塊的兩端并牽引來實現，髖臼骨折的復位與固定往往必較困難，各種類型的骨盆復位器械是術中必需具備的，除了合適的器械以外，手術者的經驗及手術技巧也非常重要。我們在復位困難的兩骨折塊分別擰入一枚螺釘，釘尾露出約1 cm，應用骨盆復位鉗夾持兩螺釘進行復位。如仍不能使骨折端滿意對合，可根據骨折部位的具體形態預彎一合適鋼板，將鋼板先固定于一側骨折端，然后準確測量另一側骨折塊上相應的螺釘位置，鉆孔后通過鋼板擰入螺釘，利用螺釘的拉力使骨折端逐漸達到準確復位并同時得到固定。本組中有5例復位困難者應用此法，取得滿意的復位。對于粉碎型骨折小的碎骨片可以去除，較大的骨片可先復位到一側骨折端并固定，再與另一骨折端復位固定。復位固定時可根據髂嵴、骨盆環等標志線判斷復位的滿意與否。股骨頭骨折較小的骨折片需摘除，大的骨折片應用可吸收螺釘固定，釘尾應低于軟骨面，以避免磨損。總之手術操作盡量使復位后關節面平滑，特別是髖臼頂部負重面應確保光滑。

1 毛賓堯，應忠追，等.難復的髖關節中心性脫位骨折手術治療商榷.骨與關節損傷雜志，1996，11:18-20.

2 Letournel EJ.Acetabuhun fratures:Classification and management.Clin Orthop，1980，151:81.

3 Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury.J Bone Joint Surg，1996，78:1632.

4 沈憶新，鄭祖根，徐又佳，等.切開復位內固定治療髖臼骨折.中華骨科雜志，1995，15:505-506.

5 盧漢生，高富貴，薛華新，等.雙向牽引治療髖關節中心性脫位的遠期隨訪.中華骨科雜志，1996，16:218-219.

R 684.75

A

1002－7386(2012)17－2604－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.021

276400 山東省臨沂市沂水中心醫院骨1科

表1 骨折復位滿意度與療效關系 例

骨折復位程度 療效結果優良可差復位滿意組(n=35)20 11 4復位欠佳組(n=11)3323

表2 手術時間與療效關系 例

手術時間 療效結果優良可差3～7 d(n=36)21 10 4 1 8～20 d(n=7) 2 3 1 1 21 d以上(n=3)1110

2012－01－18)