吻合器痔上黏膜環切吻合術加皮瓣切除術治療重度混合痔臨床觀察

高月紅 吳劍簫

(河北省獻縣中醫院外科，河北 獻縣 062250)

吻合器痔上黏膜環切吻合術加皮瓣切除術治療重度混合痔臨床觀察

高月紅 吳劍簫1

(河北省獻縣中醫院外科，河北 獻縣 062250)

痔;外科皮瓣;吻合術，外科

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部92例均為河北省獻縣中醫院外科住院患者，隨機分為2組。治療組46例，男29例，女17例;年齡24～76歲，平均(45.8±6.5)歲;病程3～20年，平均(6.51±1.34)年;分度［1］:Ⅲ度25例，Ⅳ度21例。對照組46例，男27例，女19例;年齡 26～75歲，平均(44.6±6.3)歲;病程3～23年，平均(6.91±1.67)年;Ⅲ度26例，Ⅳ度20例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及排除標準 依據中華醫學會外科分會肛腸學組制訂的“痔診治暫行標準”［1］確診為Ⅲ、Ⅳ度混合痔。排除入院前有肛門急性感染性炎癥者;合并嚴重呼吸、肝、腎等系統疾病，不宜手術治療者;妊娠或哺乳期婦女，精神病患者。

1.3 治療方法 2組術前均常規檢查血常規、尿常規、凝血酶原時間、肝功能、腎功能、血糖，乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等傳染病標志物，胸透、心電圖等，排除手術禁忌證。手術當日早晨備皮，清潔灌腸。均取膀胱截石位，采用2%鹽酸利多卡因15～20 mL行腰骶管麻醉。

1.3.1 治療組 采用PPH加皮瓣切除術。采用美國強生公司生產的 PPH痔吻合器，包括 33 mm吻合器(HCS33)、持線器(ST100)、肛管擴張器(CAD33)和肛鏡(PSA33)。先適度擴肛，然后置入圓形肛管擴張器，使痔脫垂部分復位。肛管擴張器于肛周皮膚固定，移去內芯，導入肛鏡縫扎器，1－0 Prolone線在齒狀線上3～4.5 cm在直腸黏膜下層完成對整個肛管四周的荷包縫合。旋開圓形痔吻合器至最大位置，使其釘砧頭深入至荷包線上端。在持線器的幫助下，將縫線尾端從吻合器側孔拉出，然后將縫線打結或縮緊保持適度張力。拉動縫線，將脫垂黏膜層置入吻合器空腔中，確定位置后擊發閉合吻合器，保持吻合器閉合狀態至少30 s，輕輕旋開吻合器，將肛管擴張器及吻合器同時取出。檢查切除直腸黏膜是否完整。最后，通過肛鏡檢查吻合口，如發現有活動性出血，加縫“8”字縫合即可。外痔放射狀梭形切口，敞開引流。肛門凡士林紗布覆蓋創面。

1.3.2 對照組 采用Milligan術。按經典“外剝內扎”手術方法操作［3］，鉗夾外痔頂部向外輕輕牽拉，暴露內痔，另取組織鉗夾持內痔基底部，兩鉗合并提起，用手術剪在外痔兩側皮膚作“V”形切口，在皮下靜脈叢與括約肌層之間剝離至齒線上0.3 cm，用7號絲線自夾持內痔的組織鉗下方行內痔根部結扎。同法處理其他痔核，各結扎點間保留正常黏膜。皮膚切口敞開引流，肛門置凡士林紗布覆蓋創面。

1.3.3 術后處理 2組術后均選用適量、敏感抗生素靜脈滴注3～5 d預防感染;予流質飲食，控制大便48 h后改普食。培養患者定時排便習慣(1～2次/d)，便后常規中藥坐浴、換藥。

1.4 觀察指標及方法 觀察2組手術時間、住院天數、術中縫扎止血例數，術后疼痛、肛緣水腫、出血、尿潴留，術后1個月肛門狹窄、肛門失禁(溢液)、肛門墜脹等情況。疼痛:Ⅰ度:肛門輕微疼痛，不必處理;Ⅱ度:肛門疼痛，無明顯痛苦表情，服一般止痛藥即可緩解;Ⅲ度:肛門疼痛較重，有痛苦表情，需用鹽酸哌替啶類藥物方能止痛。水腫:Ⅰ度:局部輕度水腫，不影響活動;Ⅱ度:局部明顯水腫，活動受阻。出血:Ⅰ度:大便表面黏附有血或手紙帶血，出血量少，無須特殊處理;Ⅱ度:大便時排出較多血液和血塊，經一般處理可止血;Ⅲ度:除上述癥狀外并出現出血性休克，需特殊處理［2］。肛門狹窄:患者自覺大便較手術前有所變細，排出稍欠通暢和(或)肛門指檢時示指通過稍有阻力感或疼痛感。肛門溢液:指術后肛門潮濕，糞便污染內衣。尿潴留:是指通過熱敷、按摩、新斯的明肌肉注射等措施不能排出小便而需要導尿者。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，不符合正態分布用非參數秩和檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 2組患者手術經過均順利，無麻醉意外，無原發性及繼發性大出血，痊愈出院。

2.2 2組手術時間、住院天數及術中縫扎止血例數比較見表1。

表1 2組手術時間、住院天數及術中縫扎止血例數比較

由表1可見，治療組手術時間、住院天數及術中縫扎止血例數均少于對照組(P＜0.05)。

2.3 2組術后疼痛、肛緣水腫、出血及尿潴留情況比較見表2。

表2 2組術后疼痛、肛緣水腫、出血及尿潴留情況比較 例

表2經秩和檢驗，治療組術后發生疼痛、肛緣水腫及出血程度較對照組明顯減輕(P＜0.05)。2組尿潴留發生情況無明顯變化(P＞0.05)。

2.4 2組術后1個月肛門狹窄、肛門失禁(溢液)及墜脹發生例數比較 見表3。

表32 組術后1個月肛門狹窄、肛門失禁(溢液)及墜脹發生例數 例

由表3可見，治療組術后1個月肛門狹窄、肛門失禁(溢液)及墜脹發生例數均少于對照組(P＜0.05)。

3 討論

Ⅲ、Ⅳ度內痔連有部分外痔的重度混合痔手術治療方式很多，以Milligan術為代表。該手術簡單，但是術后疼痛、肛緣水腫、肛門狹窄及肛門失禁等并發癥多，創面愈合慢。隨著痔的現代概念—“肛墊”學說的確立，手術方法上以過去盡可能徹底在解剖學上將痔切除，改為通過手術將脫垂的肛墊復位。在手術中盡可能保留齒線，盡可能減少對肛管解剖及組織結構的損傷［3］，保護肛門功能，阻斷痔血供，減少痔復發成為治療痔的新理念。PPH與傳統Milligan手術方法不同，該技術是將痔上方的直腸黏膜環形切除，使脫垂的肛墊上提而不再脫出，肛管黏膜與括約肌之間的局部解剖關系得以恢復，改善肛門自制功能，降低肛管內壓，不破壞肛墊組織，保留了肛管直腸對腸內容物的識別功能，避免術后肛門狹窄、失禁及精細控便功能障礙等的發生，切斷了直腸下動靜脈的終末分支，減少痔核的供血量，使痔核萎縮，達到減少糞便對黏膜刺激，去除痔核出血的原因［4］。PPH治療重度混合痔的機制可歸納為:肛墊上提—懸吊作用，阻斷血供—斷流作用，保留肛墊及齒線—減少損傷。本研究結果顯示，PPH加皮瓣切除術治療重度混合痔，縮短了手術、住院時間，且術后并發癥少，患者痛苦小，療效確切。

［1］中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.痔診治暫行標準［J］.中華外科雜志，2003，41(9):699.

［2］王凈凈，龍俊杰.中醫臨床病證診斷療效標準［S］.長沙:湖南科學技術出版社，1993:361－362.

［3］陳利生，高楓.痔的外科治療［J］.大腸肛門病外科雜志，2002，8(3):133－135.

［4］梁健雄.PPH術與外剝內扎術治療環形混合痔的臨床觀察［J］.結直腸肛門外科，2006，12(3):151－152.

R657.18;R266.505

A

1002－2619(2012)08－1266－02痔是肛腸科常見疾病。吻合器痔上黏膜環切吻合術(procedure for prolaps and hemorrhoids，PPH)主要適用于環形脫垂內痔或以內痔為主的混合痔。2009－12—2011－12，我們采用PPH加皮瓣切除術治療重度混合痔46例，并與Milligan術治療46例對照觀察，結果如下。

1 河北省石家莊市中醫院肛腸科，河北 石家莊 050051

高月紅(1978—)，女，主治中西醫結合醫師。從事外科臨床工作。研究方向:肛腸疾病中西醫結合診治。

2012－03－07)