術前消毒劑對小鼠術后近期聽性腦干反應的影響△

周韌 顧曉東 李健 王云峰

鼓膜穿孔修補術或鼓室成形術后手術耳有可能發生感音神經性聾，其原因尚不清楚。局部皮膚消毒劑導致的聽功能下降問題從上世紀70年代起即引起臨床醫生的注意，Bicknell報道97例單純性鼓膜修補術患者中14例出現感音神經性聾，其中13例在術后半年內成為死耳，該研究認為是術前皮膚消毒劑經鼓膜穿孔部位流入中耳腔，再經圓窗膜滲入內耳使耳蝸受累所致［1］。在過去的40年中，相關的消毒劑耳毒性實驗較少，且結論并不盡相同［2～10］。目前臨床上廣泛使用的耳科術前皮膚消毒劑包括醋酸氯己定溶液（安爾碘）、聚維酮碘溶液（點而康）、75%乙醇溶液、苯扎溴銨酊溶液等。本研究的目的是評估耳科手術前常用的這四種消毒劑是否具有耳毒性，從而為臨床醫生手術時提供必要的建議。

1 材料與方法

1.1 實驗動物及分組 選用出生后一月的雄性ICR 小鼠（體重20g）25只，分組前行聽性腦干反應（ABR）檢查，保證實驗選用的小鼠聽功能無異常。然后隨機分為5組，每組5只：第一組生理鹽水灌注組，第二組醋酸氯己定（安爾碘，上海利康消毒高科技有限公司生產）灌注組，第三組聚維酮碘（點而康，上海利康消毒高科技有限公司生產）灌注組，第四組75%乙醇（本院自制）灌注組，第五組0.1%苯扎溴銨酊（上海運佳黃浦制藥有限公司生產）灌注組。每組動物放入同一籠內飼養。

1.2 注藥方法 75mg／kg氯胺酮（福建古田藥業有限公司）和10 mg／kg 甲苯噻嗪（南京法姆化學廠）腹腔注射麻醉小鼠。小鼠側臥位，分別于雙側耳廓后上切開皮膚，鈍性分離軟組織，防止損傷血管和神經，暴露聽泡，在聽泡近圓窗處造1 mm 的孔，將0.1ml的消毒劑或生理鹽水通過軟性注射管注入聽泡內，注意防止損傷圓窗。靜置5分鐘后，回抽藥品或鹽水，生理鹽水清洗中耳腔并用棉簽吸干縫合切口。

1.3 聽性腦干反應（ABR）檢測方法 分別在中耳注藥前與注藥后24h對各組小鼠行ABR 檢測，進行8、16、24和32kHz四個頻率短純音ABR 反應閾比較。小鼠耳蝸對聽力的感受為越靠近蝸底頻率越高，實驗中注射部位位于圓窗龕，而圓窗膜的位置靠近蝸底，主要影響高頻聽力，所以在ABR 檢測中，選取以上4個頻率檢測。

實驗動物麻醉后，置于屏蔽室內，顱頂為記錄電極，參考電極在測試耳乳突部，接地電極接鼻尖。測試中保證喇叭對準受測耳的外耳道，保持外耳道通暢。Tucker－Davis Technologies TDT System Ⅲ（美國TDT 公司）用于聽覺刺激信號的發送和采集。

以8、16、24和32kHz短純音（tone burst）為刺激聲，持續時間5ms，具有0.5ms的上升和下降時間。刺激率每秒20次，以5dB 梯度強度由100dB SPL到20dB SPL衰減，疊加500～1 000次。信號的疊加由TDT 硬件系統和BiosigRP 軟件（美國TDT 公司）幫助下進行。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件處理實驗數據，本實驗均采用同組ICR 小鼠實驗前后自身對照或不同ICR 小鼠組間對比觀察。顯著性檢驗采用配對t檢驗及方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

生理鹽水注射組各頻率ABR 反應閾實驗前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。各消毒劑組小鼠實驗后各頻率ABR 反應閾與實驗前比較均顯著升高（P＜0.05），其中，乙醇組實驗后各頻率反應閾升高幅度較其他組小（P＜0.05）（表1）。各組實驗前后ABR 反應閾差值經統計學處理，結果顯示各消毒劑組與生理鹽水組差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 各組小鼠實驗前后各頻率ABR 反應閾（dB SPL，±s）

表1 各組小鼠實驗前后各頻率ABR 反應閾（dB SPL，±s）

注：＊與生理鹽水組實驗后及同組實驗前比較，P＜0.05；△與其它消毒劑組實驗后比較，P＜0.05

組別8kHz 實驗前 實驗后16kHz 實驗前 實驗后24kHz 實驗前 實驗后32kHz 實驗前 實驗后32醋酸氯已定組32.14±1.49 64.29±4.81＊30.71±1.70 61.43±4.97＊30.71±2.02 62.86±5.44＊30.71±2.02 78.57±5.31＊聚維酮碘組33.00±3.39 61.00±4.00＊33.00±1.22 56.00±7.48＊31.00±1.00 64.00±9.67＊33.00±2.55 72.00±12.31＊乙醇組27.50±1.71 49.17±3.75＊△ 27.50±2.81 43.33±4.77＊△ 26.67±3.33 45.83±8.31＊△ 35.83±3.00 58.33±7.49＊△苯扎溴銨酊組31.67±2.11 70.00±8.17＊30.83±2.39 63.33±11.30＊ 30.00±1.83 68.33±9.46＊37.50±3.59 83.33±7.60生理鹽水組28.64±1.36 35.45±2.28 29.09±1.76 31.82±1.22 28.64±1.92 31.82±1.39 33.18±1.55 39.09±2.＊

3 討論

耳顯微手術的目的是去除病變和恢復聽力，因此任何導致聽力損傷的因素都應該盡量避免。耳科術前正確使用消毒劑是預防術后感染的關鍵，但同時也應避免消毒劑的耳毒性。雖然消毒劑導致耳毒性的研究已經有一些報道，但是研究結論并不一致。Aursnes等［3］研究了洗必泰對于豚鼠內耳形態學的改變，發現與正常豚鼠比較，洗必泰作用過的豚鼠中耳、內耳有明顯的病理改變，主要表現為黏膜腫脹、纖維化甚至骨性組織的形成；耳蝸底回結構破環甚至毛細胞缺失。Aursnes等［11］進一步研究了含碘消毒藥物對豚鼠的耳毒性，認為單純碘的耳毒性不明顯，但是在溶入乙醇中后出現了較為為明顯的耳毒性，乙醇可能會增加碘的耳毒性。胡牧［12］將碘伏、碘酊和乙醇3種消毒劑置入豚鼠中耳腔，發現上述3種藥物對豚鼠中耳、內耳均有損傷作用，主要表現在全部實驗組豚鼠的圓窗和卵圓窗都有不同程度的纖維增生，以圓窗膜為重。Perez［10］研究發現相對于洗必泰和乙醇，聚維酮碘消毒液用于耳部消毒更安全，但是與Perez 的研究結論相反，Ichibangase［13］研究卻發現聚維酮碘消毒液有明確的耳毒性，且聽力損傷的程度與實驗小鼠的年齡有關，提示藥物通過圓窗膜的滲透性與年齡有關。本研究發現氯己定溶液、聚維酮碘溶液、75%乙醇溶液、苯扎溴銨酊溶液四種消毒劑灌注小鼠中耳腔5分鐘后各組小鼠ABR 反應閾明顯提高，而生理鹽水對照組未見明顯變化，說明目前術前使用的常用消毒劑如果進入中耳都具有一定的耳毒性，可引起不同程度的聽力下降。4種消毒劑中，乙醇組實驗后的反應閾變化幅度相對較小，說明相對于其它3種消毒劑乙醇更安全。

圓窗膜是消毒劑進入內耳最可能的途徑，因為圓窗膜缺乏骨性組織，它只通過一層薄膜將中耳與內耳分隔開［14］，外界的有害的理化物質可以通過圓窗膜滲入到內耳，從而導致內耳損傷影響聽力。另外圓窗膜本身的變性和韌度的改變也會影響聽力。解剖學研究發現人類的圓窗膜平均厚度為70μm，并且有三層細胞組成：中耳側為上皮細胞層，中間為結締組織層，內耳側為上皮細胞層［15］，每一層都含有具有吞飲功能的囊泡，將物質經過圓窗膜轉移［15，16］。Stecker等［17］用放射性同位素Na22、I131追蹤，觀察到用藥后30分鐘有2%的離子從中耳腔進入內耳，顯示了圓窗膜的通透性。因此，本研究采用的術前消毒劑注入中耳腔后也可以經圓窗膜從中耳腔進入內耳，進而損傷內耳，引起聽功能下降。

中耳手術后感音神經性聾發生率約為2%［18］。中耳手術導致感音神經性聾可能有以下幾個原因［19］：首先在清理鐙骨足板周圍病變時有可能導致鐙骨脫出，從而引起內淋巴漏；其次在處理鐙骨周圍的鈣化灶和鼓室鈣化灶時，需要使用耳科電鉆，高速電鉆對內耳的震動也會導致感音神經性聾的發生。但是在臨床手術過程中，很多學者發現即使在不使用電鉆、不觸動聽小骨的鼓膜修補術仍然有一定比例的患者發生感音神經性聾，是否與術前使用消毒劑有關，尚不清楚。本研究通過動物實驗顯示中耳腔使用消毒劑后可導致小鼠ABR 反應閾升高，但是可逆性還是永久性尚有待進一步研究。

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