反流性咽喉病患者嗓音聲學特征分析＊

吳修法 徐潔潔 喬明哲 楊翠方 孫榮榮 胡環宇 吳虹

反流性咽喉病（laryngopharyngeal reflux disease，LRPD）是指因胃內容物異常反流至食管上括約肌以上的咽喉部而引起的一系列臨床癥候群。耳鼻咽喉科門診患者中約10%存在反流性咽喉病［1］，但目前該病在耳鼻咽喉科尚未引起足夠重視，因其癥狀和體征缺乏特異性而易與慢性咽炎、慢性喉炎等疾病混淆。據國外文獻報道［2～4］，80%～95%的LPRD 患者伴有聲嘶癥狀，表明LPRD 患者存在嗓音損害，但目前國內有關LPRD 患者嗓音聲學研究的報道較少。本研究通過分析LPRD 患者的嗓音聲學特征，探討反流性咽喉病是否可導致嗓音損害及嗓音聲學分析在LPRD 臨床診斷中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選擇2010年8月至2011年6月在江蘇省人民醫院耳鼻咽喉科門診就診的LPRD 患者，排除呼吸道感染、理化因素、煙酒嗜好、周圍器官（扁桃體、鼻、口、牙）炎癥、變應原、過度用聲等導致的慢性咽喉炎，排除咽喉良惡性腫瘤、精神神經系統性疾病、呼吸系統疾病、內分泌系統疾病等。均根據Wake Forust醫學院嗓音疾病診療中心的反流癥狀指數（the reflux symptom index，RSI）量表［5］作為反流性咽喉病的診斷標準篩選，所有患者以RSI量表中9項指標（聲嘶，清嗓，痰多或鼻涕倒流，吞咽梗阻感，飯后或躺下咳嗽，呼吸不暢，煩人的咳嗽，咽喉異物感，燒心、胸痛或胃痛）進行自我評分，每項0～5分，0分為無癥狀，5分為最嚴重，篩選RSI總評分≥13分的45名患者作為LPRD 組，其中男18例，女27例；年齡24～70歲，平均47±10.21歲，病程2月～8年，平均22.82±44.28月，所有入選患者進行硬管喉鏡檢查。選擇健康受試者36例作為對照組，其中男14例，女22例；年齡24～71歲，平均37±11.67歲，均發聲正常，均為非職業用嗓人員，排除咽、喉、鼻部及呼吸系統、消化系統、神經系統、心血管系統、內分泌系統疾病，無煙酒嗜好。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 檢測方法 采用德國艾克松（XION）公司的DIVAS嗓音分析系統對兩組受試者進行嗓音聲學檢測，環境噪聲40dB（A），受試者采用自然舒適立位，發聲時口距話筒約30cm。先采用系統中音域分析模塊進行測試：首先選擇低音量進行采樣，以平時言語音調最小聲強平穩發元音／a：／，再以此點為標準逐次降低音調及升高音調以最小的音量發／a：／，每次均持續3～5 秒；然后選擇高音量進行采樣，以言語音調最大聲強平穩發元音／a：／，再以此點為標準逐次降低音調及升高音調以最大的音量發／a：／；獲取音域圖及相關聲學參數值（最小聲強、最大基頻）。再以平時言語音調平穩發元音／a：／，持續7～8秒，取聲樣平穩段（≥4秒）進行聲學分析，獲取基頻微擾（jitter）；然后囑受試者深吸氣后持續發元音／a：／至最長時間，取全段聲樣分析，獲得最長發聲時間（maximum phonation time，MPT）。根據以上測試結果，聲學分析軟件系統自動生成嗓音障礙指數（dysphonia severity index，DSI），其計算公式為：DSI＝0.13×最長發聲時間（MPT）＋0.0053×最高基頻（F0max）－0.26×最小音量（SPLmin）－1.18×基頻微擾（Jitter）＋12.4。再采用噪音分析模塊進行檢測，囑患者以平時言語的音調和音量發／a：／，持續3～4秒，獲取振幅微擾（shimmer）。

1.3 統計學方法 用SPSS13.0版本軟件對結果進行統計分析。二組樣本間比較采用兩獨立樣本t檢驗，相關分析采用pearson相關分析方法。

2 結果

2.1 LPRD 患者RSI評分結果 45例LPRD 患者RSI評分最高34分，最低13分，平均為17.7±5.15分。聲嘶癥狀評分：2例為5分，4例為4分，8例為3分，13例為2分，6例為1分，12例無主觀聲嘶癥狀，聲嘶癥狀評分為0，平均值為1.87±1.50。

2.2 LPRD 患者喉鏡檢查結果 45例LPRD 患者喉鏡檢查主要表現為杓狀軟骨區紅斑或充血（44例）、杓區水腫（42例）、糜爛或潰瘍（28例）、聲門后區增生（33例）、肉芽腫（3例）及聲帶水腫或肥厚（15例）。

2.3 兩組嗓音聲學分析結果 LPRD 組中有39例（86.67%，39／45）結果異常，45例的jitter和shimmer均值較正常對照組升高，LPRD 組MPT 和DSI的均值較正常對照組降低，差異均有統計學意義（P＜0.01）（表1）。

表1 LPRD組與正常對照組嗓音聲學分析結果（±s）

表1 LPRD組與正常對照組嗓音聲學分析結果（±s）

注：＊與對照組相比，P＜0.01

組別例數基頻微擾（%）振幅微擾（%）MPT（s）DSI LPRD組45 0.74±0.83＊2.53±1.00＊14.78±6.17＊0.38±1.70＊36 0.26±0.13 1.72±0.35 21.15±5.89 2.86±0.91對照組

2.4 LPRD 患者DSI值與RSI總評分、聲嘶癥狀評分的相關性 LPRD 患者DSI值與RSI量表總評分和聲嘶癥狀評分呈負相關，隨RSI量表評分及聲嘶癥狀評分的增高而降低，相關系數分別為－0.344和－0.447（P ＜0.05）。

3 討論

反流性咽喉病目前認為主要由于胃食管抗反流屏障功能低下及咽喉部抗酸能力減弱導致，其中胃內容物的直接刺激引起咽喉部粘膜損傷是一個重要的原因［6］。其主要癥狀包括咽部疼痛、咽部異物感、咳嗽、發聲障礙、持續性清嗓、吞咽困難、呼吸不暢和咽部分泌物增多等［7，8］，喉鏡下可表現為咽喉部粘膜充血、水腫、增厚、潰瘍、肉芽腫等［9，10］。目前認為［11］24h食管、喉咽部雙探針PH 監測為診斷反流性咽喉病的金標準，但因費用貴、有不適感等，絕大多數患者拒絕行該檢查；并且有學者認為健康人也可能存在一定的咽喉反流而并不引起病變，僅監測患者是否存在食管、咽喉反流并不能作為明確診斷LPRD 的標準［12］。Belafsky 等［2］設計的反流癥狀指數量表（RSI）含有九個與LPRD 有關的癥狀，總評分≥13分可初步診斷為LPRD，RSI單獨應用敏感性較高（可達75.6%），但是特異性較低（僅18.8%）［13］。

嗓音聲學分析可定量評價發聲功能，其中jitter和shimmer主要反映嗓音粗糙及嘶啞的程度［14］，病態嗓音的聲學特征為頻率及振幅擾動增加［15，16］。MPT 是一次深吸氣以后能夠持續發元音的最長時間，發聲器官病變、呼吸氣流不足及呼吸與發音不協調等均可導致MPT 縮短［17］。Wuyts等［18］提出用DSI評估嗓音的質量，Rta等［19］研究證實LPRD 患者基頻微擾和振幅微擾均增高，DSI值降低。本研究中45例RSI總評分≥13分的患者jitter和shimmer較正常對照組升高，MPT 和DSI較正常對照組降低，與研究結果相符，表明LPRD 患者可出現嗓音異常。文獻及本研究均發現LPRD 患者喉鏡下可見聲帶水腫及聲門后區（杓狀軟骨區）紅斑、潰瘍、增厚、肉芽腫等病變，提示胃內容物反流至咽喉部可刺激喉部，導致上述病理改變，影響聲帶的節律性振動和聲門閉合而造成嗓音異常。

近年國外普遍應用RSI量表評分作為LPRD的診斷標準，對初篩陽性者進一步給予質子泵抑制劑診斷性治療，但RSI量表為患者主觀自我評估，可能將部分非LPRD 患者納入不必要的治療。嗓音聲學分析是客觀評價喉功能的方法，本研究結果表明大多數（86.67%）RSI總評分≥13分患者可出現嗓音聲學分析指標異常，提示兩者聯合應用較單純RSI評分可能更有助于LPRD 臨床診斷，對于RSI評分及嗓音聲學檢測均表現異常的患者可給予質子泵抑制劑抗酸治療，但這有待進一步研究證實。

目前臨床主要依據RSI量表評分判斷LPRD嚴重程度，文中結果表明LPRD 患者嗓音DSI值與RSI量表評分呈負相關，反流癥狀的加重可使嗓音損害程度加重，提示DSI可間接反映患者反流癥狀的嚴重程度，DSI值越小則反流癥狀越重。有研究［20］顯示，RSI總評分與喉鏡體征評分及24h 食管、咽喉部雙探針PH 監測值均無相關性，表明喉鏡檢查及PH 監測結果均不能完全反映LPRD 嚴重程度。

綜上所述，LPRD 可致聲帶病理改變而造成嗓音損害，DSI可在一定程度上反映LPRD 患者反流癥狀嚴重程度，RSI量表評分結合嗓音聲學分析可能有助于LPRD 初步診斷及疾病嚴重程度的判斷。

1 Koufman JA，Amin MR，Panetti M.Prevalence of reflux in 133consecutive patients with laryngeal and voice disorders［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123：385.

2 Book DT，Rhee JS，Toohill RJ，et al.Perspectives in laryngopharyngeal reflux：an international survey［J］.Laryngoscope，2002，112：1 399.

3 Oelschlager BK，Eubanks TR，Hillel A，et al.Laryngoscopy and pharyngeal pH are complementary in the diagnosis of gastroesophageal laryngeal reflux［J］.J Gastrointest Surg，2002，6：189.

4 Ricardo L，Aliaa K.Validation of a quality－of－life instrument for laryngopharyngeal reflux［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2005，131：315.

5 Peter C，Belafsky PC，Gregory N，et al.Validity and reliability of the reflux symptom index（RSI）［J］.Journal of Voice，2002，16：274.

6 Alexios S，Alexander D，Katerina D，et al.Molecular pathways and genetic factors in the pathogenesis of laryngopharyngeal reflux［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266：795.

7 Jonaitis L，Pribuisiene R，Kupcinskas L，et al.Laryngeal examination is superior to endoscopy in the diagnosis of the laryngopharyngeal form of gastroesophageal reflux disease［J］.Scand J Gastroenterol，2006，41：131.

8 Shaker R，Milbrath M，Ren J，et al.Esophagopharyngeal distribution of refluxed gastric acid in patients with reflux laryngitis［J］.Gastroenterology，1995，109：1 575.

9 Pritchett JM，Aslam M，Slaughter JC，et al.Efficacy of on and off therapy［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2009，7：743.

10 Farrokhi F，Vaezi MF.Extra－esophageal manifestations of gastroesophageal reflux［J］.Oral Diseases，2007，13：349.

11 王曉曄，葉京英，韓德民.全天咽喉PH 監測在診斷反流性咽喉部疾病中的作用［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：834.

12 Fass R，Noelck N，Willis MR，et al.The effect of esome－prazole 20mg twice daily on acoustic and perception parameters of the voice in laryngopharyngeal reflux［J］.Neurogastroenterology and Motility，2010，22：134.

13 Belafsky PC，Postma GN，Koufman JA.Validity and reliatility of the reflux finding score（RFS）［J］.Laryngoscope，2001，111：1 313.

14 Childer DG.Assessment of the acoustics of voice production［M］.NIH Monograph，1991.63～83.

15 余永真，張兵.正常人及喉病患者音調擾動的研究［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1988，23：360.

16 陳小玲，王薇，陳鋒.電腦技術在聲帶息肉療效評估中的應用［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，1996，1：52.

17 Martin D，Fitch J，Wolfe V.Pathologic voice type and the acoustic prediction of severity［J］.Speech Hear Res，1995，38：8 765.

18 Wuyts FL，De Bodt MS，Molenberghs G，et al.The Dysphonia severity index：an objective measure of vocal quality based on a multiparameter approach［J］.J Speech Lang Hear Res，2000，43：796.

19 Pribui?ienёR，Uloza V，?aferis V.Multidimensional voice analysis of reflux laryngitis patients［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2005，262：35.

20 Jeffrey P，Clark A，Margaretha L，et al.Comparison of pediatric voice outcome survey，reflux symptom index，reflux finding score，and esophageal biopsy results［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2008，134：8 837.