乳腺葉狀腫瘤28例臨床診療分析

劉少杰 裴小娟 彭偉強 黃宇康 翁劍華

1.廣東省惠州市中心人民醫院腫瘤外科，廣東惠州 516001；2.廣東省惠州市中心人民醫院病理科，廣東惠州 516001

乳腺葉狀腫瘤（breast phyllodes tumors，BPT）是乳腺纖維上皮性腫瘤的一種，由纖維結締組織和上皮組成，發病率占全部乳腺腫瘤的0.3%～1.0%，約占乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%[1]。1982年WHO對乳腺疾病分類時明確為BPT，并根據病理特征分為良性、惡性和臨界性3類。我院2007年6月～2011年8月收治BPT患者28例，現將診療體會總結分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

BPT患者28例，均為女性。年齡14～56歲，其中14～20歲11例，45～56歲14例，平均年齡38歲。病程2個月～7年，平均22月。所有患者均為單側乳腺單發病灶，腫物最大徑3～25 cm，平均8.6 cm。皮膚破潰2例，同側腋窩淋巴結腫大3例（2例為皮膚破潰患者）。超聲下超聲圖像表現：分葉狀腫塊，多邊界清楚，腫物實質主要呈中低回聲，較大者（腫物最大徑超過5 cm）可見回聲不均勻及散在無回聲區，鈣化和后方回聲增強較少見。乳腺鉬靶可見腫瘤界限清楚，可見分葉、透明暈環、散在鈣化及擴張血管影。全部患者均未發現腫物與胸肌粘連。術前穿刺活檢5例（腫物性狀傾向惡性），門診手術活檢2例（皮膚破潰腫物外翻者），病理結果為良性上皮成分、變性纖維樣間質細胞和炎性組織為主，均未見異型細胞。

1.2 治療方法

28例患者均手術治療，其中乳腺區段切除術12例，擴大區段切除術15例（切緣超過1 cm），乳房單純切除術1例（皮膚破潰面積超過乳房1/3）。術中均行冰凍病理化驗，冰凍病理報告未能確定為良性及術前同側腋窩淋巴結腫大者均行擴大區段切除/乳房單純切除術及前哨淋巴結活檢術（亞甲藍染色定位法），切緣未見異型細胞，前哨淋巴結均未見轉移，未行腋窩清掃。術后均未行化療及放療。

2 結果

術后病理證實28例患者均為BPT，其中良性20例，交界性8例（均為45～56歲），未見惡性。全部病例均術后隨訪，時間6～48個月。2例復發，復發時間分別為術后6個月（病理為交界性BPT）及術后15個月（病理為良性BPT），均再次腫瘤擴大切除手術治療。復發患者術后隨訪超過2年未見復發。目前無死亡病例。

3 討論

BPT發病原因尚未明確，可發生于任何年齡組，國外報道發病高峰為30～40歲[2]，雖然本組病例平均發病年齡38歲，但是多數在青春期（39.3%，11/28）與圍絕經期（50.0%，14/28）發病，并且隨著年齡的增大，BPT的惡性可能增加（本組交界性BPT8例均為45～56歲）。

BPT發病率較低，術前易誤診，需結合病史、體檢結果及影像學檢查綜合判斷。Buccheri[3]認為出現下列情況需考慮BPT可能：①腫瘤直徑＞5 cm但活動度好；②腫塊生長較為迅速，尤其病史較長、性狀穩定的乳腺腫塊短期內增大迅速；③多次手術后原位復發的“纖維腺瘤”；④腫瘤局部皮膚菲薄、靜脈擴張、皮膚潰爛和創口遷延不愈。Chao等[4]將BPT和纖維腺瘤的超聲特征進行比較，認為腫塊呈分葉狀，內部有不均勻的低回聲，未見鈣化，則應考慮良性BPT。國內有研究報導惡性BPT不遵循乳腺惡性腫瘤后方回聲衰減的一般規律，可作為與乳腺癌鑒別的超聲征象[5]。雖然有報道空芯針活檢對診斷葉狀腫瘤陽性預測率為83%[6]，但穿刺或部分切取活檢常因組織較少易漏診，因此明確診斷主要靠術后病理。

根據2003年WHO乳腺葉狀腫瘤分級標準，筆者將BPT病理診斷標準歸納為表1。另有文獻報道，免疫組化的一些檢測指標如β-catenin和CD117，對于鑒別乳腺葉狀腫瘤的良惡性有一定幫助[7]。

表1 BPT病理組織學特點

既往資料均表明，BPT對放化療不敏感。目前手術是BPT公認的首選治療方案，因為已有研究[8]表明腫瘤復發主要原因為首次手術切除時切緣未達到干凈。腫瘤外科較為公認的切除范圍應是距乳腺腫瘤1～2 cm以上，并規范無瘤操作。有研究表明切緣陰性是獨立的提高無病生存期和降低腫瘤局部復發率的預后因素之一[9]。本組病例乳腺區段/擴大區段切除術27例，冰凍病理證實切緣未見異型細胞，手術效果確切。

盡管有人認為腫瘤的局部復發率與外科術式大小成反比，但考慮到乳腺癌的手術都已趨于局限，筆者認為良性及交界性BPT首選區段/擴大區段切除術，盡量避免乳房切除，以保證患者術后身體完整及乳房美觀。如果有腫瘤體積（或占乳房比例）過大、不能保證切緣安全、局部皮膚多發破潰壞死等因素，可考慮單純乳房切除術。本組唯一1例乳房單純切除術是因為患者腫瘤多處破潰，無保乳意義。即使腫瘤較大（本組腫物最大徑25 cm）或破潰，若術前妥善設計切口，術后美容效果一樣良好。如果術中病理未能排除惡性，可行前哨淋巴結活檢指導手術，一般無需腋窩清掃[10]。

[1]Chao TC，Lo YF，Chen SC，et al.Phyllodes tumors of the breast[J].Eur Radiol，2003，13（1）：88-93.

[2]Tan PH，Jayabaskar R，Chuah KL，et al.Phyllodes tumors of the breast：the role of pathologic parameters[J].Am J Clin Pathol，2005，123：1-12.

[3]Buccheri G.Depressive reaction to lung cancer are common and often followed by a poor outcome[J].Eur Respir J，1998，11（1）：173-178.

[4]Chao TC，Lo YF，Chen SC，et al.Sonographic features of phyllodes tumors of the breast[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2002，20：64-71.

[5]婁麗，李吉昌，馬玉香，等.超聲對乳腺葉狀囊肉瘤的診斷價值[J].中華超聲影像學雜志，2005，14（11）：871-872.

[6]Komenaka IK，El TM，Pile SE，et al.Core needle biopsy as a diagnostic tool to differentiate phyllodes tumor from fibroadenoma[J].Arch Surg，2003，138（9）：987-990.

[7]Sawyer EJ，Poulsom JB，Hunt FT，et al.Malignant phyllodes tumours show stromal overexpression of c-myc and c-ki[J].J Pathol，2003，200（1）：59-64.

[8]Roa JC，Tapia O，Carrasco P，et al.Prognstic factors of phyllodes tumor of the breast[J].Pathol Int，2006，56（2）：309-314.

[9]Pandey M，Mathew A，Kattoor J，et al.Malignant phyllodes tumour[J].Breast J，2001，7（6）：411-416.

[10]Belkacémi Y，Bousquet G，Marsiglia H，et al.Phyllodes tumor of the breast[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，70（2）：492-500.