循證護理在預防心源性惡液質綜合征患者腸內營養并發癥中的應用

楊丹丹

遼寧中醫藥大學附屬醫院CCU病房，遼寧沈陽 110032

心臟惡液質綜合征（syndrome of cardiac cachexia，SOCC）是由于慢性充血性心力衰竭所引起的高度營養障礙綜合征，表現為顯著的營養不良、消瘦、低體重、低蛋白、低血脂、低血紅蛋白、外周水腫等。腸內營養支持已成為治療心源性惡液質綜合征的獨立于其他措施的重要治療方法。我院采用循證護理的方法對心源性惡液質綜合征患者進行護理，取得了滿意的護理效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2009年1月～2012年1月170例心源性惡液質綜合征行腸內營養支持的患者隨機分成兩組。對照組84例，其中，男43例，女41例，年齡40～78歲，平均（57.5±13.4）歲。觀察組86例，其中，男46例，女40例，年齡43～76歲，平均（58.3±13.6）歲。均符合Ansari的心源性惡液質綜合征診斷標準。所有患者僅能進食少量半流食或不能進食，均采用經鼻空腸置管[復爾凱螺旋型鼻腸管（紐迪希亞制藥有限公司）]。兩組患者在性別、年齡、腸內營養時間等方面，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規護理方法。觀察組采用循證護理方法。選取科室內年資高、護理經驗豐富的3名護士組成循證護理小組，確定需要循證的關于腸內營養并發癥護理問題，應用計算機網絡檢索相關文獻數據庫，查閱相關的護理文獻，尋找證據并評估證據的可靠性、合理性，制訂并實施相應的護理方案計劃。具體循證護理方法如下：

1.2.1 胃潴留的護理 腸內營養的患者有10%～20%出現腹脹、惡心、嘔吐[1]，主要原因是由于SOCC患者胃腸道淤血、胃腸黏膜充血水腫、胃腸蠕動減弱、營養液輸注速度過快或對乳糖不耐受。循征護理措施：①可予以腹部按摩及熱敷，足三里穴位按摩，每次5～10 min，2次/d，促進胃腸功能恢復[2]；②每次輸注營養液前應回抽胃液，當胃內殘留量＞100 mL，提示胃潴留，應減慢輸注速度或延長輸注間隔時間，當胃內殘留量＞150 mL，應暫停輸入；③營養液應溫度適宜，遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則；④腸內營養應通過重力輸注或輸液泵連續輸注；⑤長期腸內營養患者可注入多潘立酮等胃動力藥；⑥對乳糖不耐受者應改變膳食品種。

1.2.2 腹瀉的護理 腹瀉是腸內營養最常見的并發癥，腸內營養治療的患者腹瀉發生率為3%～30%[3]。常見的原因有：①營養液溫度過低；②低蛋白血癥或營養不良，小腸吸收功能減弱；③營養液配置不合理、輸注過程不當或營養液污染；④高滲性飲食的使用，導致滲透性腹瀉；⑤乳糖酶缺乏患者應用含乳糖的腸內營養；⑥腸腔內脂肪酶缺乏，脂肪吸收障礙。循征護理措施：①輸注前先將營養液預加溫至＜38℃，輸注過程應用加溫器，使營養液溫度維持在37～40℃為宜[4]；②營養液宜現用現配，保持糖和蛋白質成分的合理比例，脂肪要少量；③嚴格無菌操作，瓶子開啟后24 h內使用完畢，輸注時間不應超過8 h；每日更換輸注導管，選擇不含乳糖的制劑、低脂配方，如瑞素；④使用腸內營養輸注泵控制速度，血清清蛋白＜30 g/L時，腸黏膜水腫、萎縮，易致腹瀉，應將營養液稀釋并減慢輸注速度，同時靜脈補充血清清蛋白；對脂肪吸收不良患者可采用低脂肪要素膳。

1.2.3 誤吸的護理 誤吸為腸內營養中最危險的并發癥，有報道鼻飼引起吸入性肺炎發生率為10%～43%[5]。主要原因為營養液輸注速度過快引起胃內殘留，加重胃腸負擔，導致胃排空延遲，患者平臥位或咳嗽、吸痰等刺激引起腹內壓力增加，導致反流，引起誤吸。循征護理措施：①在輸注前后1 h保持床頭抬高30°～45°或取半臥位，減少對鼻咽腔的刺激活動；②控制輸注速度，監控胃內殘留量，采用間歇式輸入方式或連續性輸注方式最佳；③避免夜間輸注，夜間持續輸注比一次性投給或間斷輸注更容易增加誤吸、反流的發生率；④對誤吸高危者宜采用空腸造口或全胃腸外營養支持，一旦發生誤吸，應立即停止輸注，吸盡氣管內誤吸物及胃內殘留物，并應用抗生素預防感染。

1.2.4 脫管、堵管的護理 脫管多因營養管固定不牢固、患者睡眠或翻身時不慎脫落，或由于患者意識不清或煩躁自行將營養管拔出。堵管是因為營養液粘稠或輸注的藥品未磨碎，輸注后管腔未沖洗引起。循征護理措施：①用綢質的管道膠布將營養管雙重固定于鼻翼及面頰部，定期檢查；②加強對患者及家屬的健康教育，患者翻身時應用手固定營養管，對意識不清或煩躁患者可應用約束帶，或遵醫囑給予鎮靜藥物；③配制的營養液應濃度適中，需要輸注的藥品應碾成粉末并用水溶解；④每次灌注營養液結束時必須用溫開水或生理鹽水20～30 mL注入沖洗[6]。

1.2.5 高血糖的護理 高血糖是胃腸內營養引起代謝性并發癥中最常見的一種[7]。主要是因為營養液輸注速度過快、患者對葡萄糖耐受力降低或胰島素分泌不足。循征護理措施：①控制好營養液輸注速度；②行腸內營養支持時，應嚴密監測患者血糖、尿糖及生命體征變化，根據血糖的變化隨時調整輸注的速度；③必要時遵醫囑給予胰島素控制高血糖的發生。1.2.6鼻飼綜合征的護理 鼻飼綜合征是由于營養液蛋白質含量過高而水分較少引起，表現為脫水、高鈉血癥、高氯血癥和氮質血癥。循征護理措施：①調整營養液中蛋白質及水分的含量，可采用低蛋白質的營養液制劑，增加補液量；②嚴密監測患者生命體征及離子等生化指標的改變；③調整低蛋白質營養液至每日需要量的1/3，觀察病情，癥狀改善后逐日增加用量，3～4 d至正常日需要量。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統計學處理，計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

對照組并發癥的發生率為30.95%，觀察組并發癥的發生率為6.98%，兩組比較差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者腸內營養并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

腸內營養作為一種價廉、簡便、有效、合乎生理的營養支持治療方法，可以改善心臟惡液質綜合征患者全身營養狀態，改善臟器生理功能，提高免疫力，給心肌細胞提供了足夠的能量，對心衰起到緩解作用[8]。1991年加拿大學者Guyatt最先提出循證醫學的概念，收集現有最佳最新的科學證據，利用它為個體對象提供個性化服務成為其核心思想。受循證醫學思想的啟發，近10年來循證護理的相關研究和實踐在國內外相繼開展，并得到了快速的發展。循證護理又稱做實證護理，作為循證醫學的分支，其要求以有價值、可信的科學研究為依據，提出循證護理問題，然后把通過網絡檢索到的最佳文獻科研依據進行系統評價，并與護理人員的臨床經驗、技術能力以及患者的愿望、實際需求和具體情況三者有機地結合在一起，進行綜合考量，準確、客觀地制訂并實施最佳護理方案，最終為患者提供最佳的護理服務。因此，循證護理避免了傳統護理工作的盲目性與主觀性，使護理活動有證可循，有據可依[9-11]。本文筆者通過檢索相關文獻數據庫，考慮患者的個體化情況，結合護理人員的臨床經驗，經過循證護理小組人員討論，提出關于腸內營養并發癥護理問題，制訂最佳的護理方案，解決護理問題。本研究表明，通過循證護理，觀察組患者的并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.01），充分的說明循證護理能有效降低并發癥發生率，明顯提高護理質量。

綜上所述，應用循證護理可有效預防心臟惡液質綜合征患者腸內營養并發癥的發生，提高護理質量，值得在臨床護理中應用。

[1]鄭春輝，呂小芹，周希環.腸內營養并發癥的防治[J].山東醫藥，2008，48（31）：108-109.

[2]張雪英，黃如玉，周文艷，等.食管癌術后早期腸內營養防止腹脹腹瀉的護理[J].中國誤診學雜志，2011，11（5）：1139-1140.

[3]葛詠梅.嚴重燒傷病人腸內營養并發癥的預防護理[J].全科護理，2009，7（12）：3132-3133.

[4]許文華.對重癥胰腺炎患者腸內營養護理研究[J].中國醫藥導報，2011，8（11）：101-102.

[5]熊敏，盛琍，李曉如.循證護理在機械通氣患者腸內營養并發癥預防中的應用[J].齊魯護理雜志，2011，17（21）：33-34.

[6]陳靜波，劉秋艷，陳雪麗.食管癌術后早起腸內營養支持的護理[J].2009，6（19）：148-149.

[7]曾麗梅.顱腦外傷機械通氣患者胃腸內營養并發癥原因分析與對策[J].中國現代藥物應用，2009，3（13）：154-155.

[8]施賽磊，高媛.心源性惡液質綜合征患者腸內營養護理[J].實用臨床醫藥雜志，2010，14（4）：41-42.

[9]藺素萍，邊紅萍.循證護理在減少腹膜透析圍術期并發癥中的應用[J].中國醫藥導報，2011，8（30）：135-137.

[10]朱淑萍.循證護理在留置胃管患者護理中的應用研究[J].中國醫藥導刊，2010，12（11）：1972-1973.

[11]樊君娜.冠狀動脈支架植入術后并發癥的循證護理[J].臨床誤診誤治，2009，22（10）：87-88.