藥物性肝腎損傷患者的用藥分析及監(jiān)護

孟 菲

河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥學部，河南鄭州 450000

在臨床醫(yī)療實踐中經常可以看到肝腎功能損傷的患者，如何選擇和使用安全、有效的藥品是臨床醫(yī)師比較棘手的問題。本文通過臨床藥師參與1例肝腎功能損傷患者的用藥過程，對用藥情況進行分析，并進行了必要的用藥監(jiān)護，以供廣大同行借鑒和指正。

1 病史摘要

患者，男，46歲，于2011年4月3日因右股后及右膝疼痛，至外院就診，給予雙氯芬酸鈉片、活絡止痛片、祛痛片后，患者全身出現皮疹，伴瘙癢。于2011年4月6日到同所醫(yī)院急診就診，給予口服氯雷他定片治療，服用后出現惡心、嘔吐、腹瀉、繼而咳嗽，咳黃膿痰，右下肢疼痛明顯，次日復診時給予右下肢利多卡因封閉止痛及靜滴甲氧氯普胺、頭孢呋辛治療3 d，患者腹瀉、嘔吐好轉，皮疹仍明顯，皮膚鞏膜黃染，于2011年4月9日到外院就診，實驗室檢查見表1、2，胸部CT提示兩肺炎癥。當日轉診至他院就診，痰培養(yǎng)提示為肺炎克雷伯桿菌，給予替考拉寧+美羅培南抗感染，血液透析治療3 d后皮疹消退，黃疸減輕，痰轉為白黏痰，復查血常規(guī)、肝腎功，提示指標有好轉，但活動后氣急明顯，復查胸部CT提示兩肺散在炎癥及空洞影，較前有所吸收。于2011年4月19日轉入我院，入院時患者體溫平，呼吸稍促，全身見紅色粟米粒樣皮疹，雙肺叩診清音，聽診呼吸音粗，右下肺及濕啰音。既往無其他疾病史。

表1 血常規(guī)檢查

表2 肝腎功能檢查

2 治療經過

患者入院后在完善相關檢查的基礎上給予美羅培南聯合利奈唑胺聯合抗感染，并給予白蛋白補充蛋白，谷胱甘肽保肝，復方氨基酸、丙胺酰谷氨酰、魚油脂肪乳營養(yǎng)支持治療，并氨溴索祛痰，氯雷他定抗過敏治療。經治療，3 d后患者咳嗽咳痰癥狀明顯減輕，肺部濕啰音減少，7 d后患者癥狀明顯減輕，皮疹消退，肝腎功能、血常規(guī)檢查指標明顯好轉，停用美羅培南，繼續(xù)利奈唑胺抗感染直至第10天患者病情好轉出院。

3 用藥分析與監(jiān)護

3.1 不良反應與藥物的相關性

患者最初起病后服用雙氯芬酸鈉片、活血止痛片、祛痛片后出現皮疹，從用藥時間的相關性以及不良反應（ADR）發(fā)生的可能性來看，這三種藥物均可引起皮疹的發(fā)生。繼而3 d后患者出現惡心、嘔吐、腹瀉等，使用了氯雷他定（1 d）、利多卡因（3 d）、甲氧氯普胺（3 d）、頭孢呋辛（3 d）等藥物治療，皮疹仍明顯，并出現黃疸。實驗室檢查示血小板降低，肌酐、尿素氮異常升高，肝酶、膽紅素升高明顯，提示患者有急性腎功能衰竭、急性肝損傷、血小板減少。患者既往無肝腎基礎病史，從藥物方面考慮，頭孢呋辛的相關性最高，但頭孢呋辛是在出現出現皮疹、胃腸道反應后應用的，且頭孢呋辛引起的血小板減少[1]、肝損傷ADR報道較少，且在應用頭孢呋辛之前已出現皮疹、惡心、嘔吐等不適。故而仍考慮是雙氯芬酸鈉、活血止痛片、祛痛片的可能大，經查閱文獻，這三種藥物中能發(fā)生以上ADR的應屬雙氯芬酸鈉可能性更大。雙氯芬酸鈉為非甾體抗炎藥，經查閱文獻，可引起肝腎功能損傷[2]，且引起的泌尿系統(tǒng)ADR最多，其中急性腎功能衰竭臨床表現為頭昏、乏力、惡心、便秘、少尿、面部水腫[3-5]。另外雙氯芬酸鈉還可出現皮膚、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)的ADR，皮膚的ADR主要表現為皮疹、皮膚潮紅等；消化系統(tǒng)的ADR可以表現為藥物性肝炎，臨床表現為皮膚及鞏膜黃染、尿色加深、輕度發(fā)熱、惡心、嘔吐；血液系統(tǒng)的ADR臨床表現為重度貧血貌，骨髓增生活躍。紅系增生減低，也可導致血小板減少，出現率為百萬分之一[6]。另外還有報道[7]雙氯芬酸鈉并用活血止痛片致肝功能損害，更需要注意。

3.2 抗菌藥物的使用

本例患者為急性起病，初始有咳嗽咳痰，胸部CT表現為兩肺散在陰影及多發(fā)空洞影。根據其胸部CT表現，需考慮肺曲霉病、肺結核、金葡菌感染等感染的可能。本例患者為急性起病，血IgE不高，無喘息等癥狀。血常規(guī)示白細胞、中性粒細胞百分比，支持感染的診斷，院外采用替考拉寧+美羅培南抗感染治療后癥狀好轉，治療有效，臨床考慮金葡菌感染可能性大。

患者院外痰培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，另考慮金葡菌感染的可能性，故給予利奈唑胺聯合美羅培南抗感染。美羅培南聯合利奈唑胺可覆蓋常見的病原菌，并對耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）及一些耐藥菌有效。由于本例患者為急性腎衰患者，為減小抗感染藥物對腎臟的損害，選擇利奈唑胺代替替考拉寧抗金葡菌。目前對MRSA有效的藥物主要有萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧。替考拉寧對MRSA治療效果略低于其他兩者抗菌效果，萬古霉素由于其腎毒性，本例患者不宜使用。利奈唑胺的排泄為非腎臟清除，不同程度的腎功能不全患者，其原形藥物利奈唑胺的藥代動力學性質不變。無論腎功能如何，患者都能獲得相似的利奈唑胺血漿藥物濃度，無須對腎功能不全的患者調整劑量，因此利奈唑胺的選擇是適當的。

3.3 藥學監(jiān)護

應用利奈唑胺時，需要特別注意的是骨髓抑制的不良反應，包括紅細胞減少、白細胞減少、全血細胞減少和血小板減少癥，本例患者入院前血常規(guī)檢查，血小板曾低至33×109/L。故本例患者住院期間加強了血小板的監(jiān)測，經檢測，患者血小板逐漸恢復正常。

本例患者治療過程中給予了多種營養(yǎng)支持藥物，這些藥物對于該患者來說是必要的。同時還應考慮該患者為肝腎功能受損患者，丙胺酰谷氨酰胺時不能用于嚴重腎功能不全或嚴重肝功能不全的患者。雖然該患者肝腎功能在逐漸恢復，也應嚴格密切監(jiān)測患者的肝腎功能。藥師在患者用藥期間注意觀察肝腎功能的變化，住院期間肝腎功能指標各項指標逐步好轉。患者出院時，還有一些指標仍高于正常，藥師進一步指導患者出院后1周左右進行肝腎功能檢查，并指導患者出院后謹慎服用非甾體抗炎藥如阿司匹林、貝諾酯、吲哚美辛、布洛芬等以及含這些成分的藥物。

4 小結

藥物不單是治療的一種手段，也是一種致病的因素，如果對其致病作用認識不足，就可能給患者帶來嚴重危害。臨床醫(yī)師在用藥時要充分考慮藥物可能出現的不良反應，醫(yī)師或藥師要給予患者適當的用藥教育，用藥過程應加強安全監(jiān)護，當出現可能的不良反應時要及時報告給醫(yī)師或藥師，及時采取必要的措施。當出現肝腎功能損傷時，臨床藥師應積極參與到藥物治療過程中，幫助臨床醫(yī)師制訂最佳治療方案，以盡可能減少藥物損害。

[1]吳志恒，楊波.頭孢呋辛靜脈滴注致血小板減少[J].藥物不良反應雜志，2011，13（3）：185.

[2]楊南萍，左川.非甾體抗炎藥與肝腎損傷[J].中華內科雜志，2002，41（9）：638-639.

[3]徐艷，馮蕾.口服雙氯芬酸鈉片致急性腎功能衰竭1例報道[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（4）：8.

[4]嚴金玲，嚴文華.雙氯芬酸鈉致急性腎功能衰竭1例[J].中南藥學，2004，2（4）：252.

[5]劉京娜，胡兆元.雙氯芬酸鈉致結腸出血及腎功能損害一例[J].中華內科雜志，1996，35（12）：798.

[6]蘇娜，徐珽，唐堯.雙氯芬酸鈉不良反應的文獻分析[J].中國藥業(yè)，2008，17（17）：44-45.

[7]范廣俊，司虹.雙氯芬酸鈉并用活血止痛膠囊致藥物性肝炎[J].中國藥師，2006，9（11）：1043.