特發性癲癇兒童有無癇性放電與認知功能的研究

魏一芳 龍瑞芳 張 渺 楊 萍 葛金釗 張金蘭 胡青海

山東省棗莊市立第二醫院神經內科，山東棗莊 277103

癲癇患者存在的認知功能損害越來越受到人們的關注，尤其在兒童癲癇患者中十分常見。以往研究認為癲癇患者認知功能障礙的發生主要與癲癇發作的病因、類型、致癇灶的部位和抗癲癇藥物有關。但近些年的研究發現一些無臨床發作和神經解剖結構無異常而頻繁發作的臨床下癲癇樣放電的癲癇患者也存在某些認知功能方面的障礙[1]，而且兒童較成人更為復雜。又由于認知功能損害對癲癇兒童學習、工作和生活質量會產生較大的影響，因而開展這方面的研究工作就顯得比較重要。本研究從臨床的角度就特發性癲癇兒童有無癇性放電與認知功能的相關性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年3月～2008年9月本院癲癇患兒共60例，均來自我院癲癇門診的6～12歲兒童。入組標準：①特發性癲癇的界定，在本文中是指經腦CT或MRI檢查排除腦結構性改變，并排除有缺氧、精神發育遲滯、腦炎等明確病因的癲癇患者；發作類型為部分性發作、強直-陣攣發作、肌陣攣發作3種類型的發作；②入組前未服用抗癲癇藥物治療；③經常規腦電圖或動態腦電圖檢查分為有癇性放電組和無癇性放電組各30例。癇性放電組30例中，男17例，女13例；年齡6～12歲，平均（9.00±1.60）歲；發作類型：部分性發作15例，強直-陣攣發作12例，肌陣攣發作3例；腦電圖均有癲癇性放電特征。非癇性放電組30例中，男19例，女11例；年齡6～12歲，平均（8.70±1.84）歲；發作類型：部分性發作17例，強直-陣攣發作11例，肌陣攣發作2例；腦電圖無癲癇性放電特征。兩組癲癇患兒治療所應用的抗癲癇藥物分別是：卡馬西平、奧卡西平、丙戊酸鈉、丙戊酸鈉＋拉莫三嗪。治療效果：癲癇治療控制標準，完全控制，通過治療后癲癇無發作；控制良好，癲癇發作控制70%以上；部分控制，癲癇發作控制40%～70%；癲癇發作控制在40%以下視為無效。半年后的治療效果，癇性放電組：完全控制10例，控制良好12例，部分控制發作5例，無效3例。非癇性放電組：完全控制發作11例，控制良好11例，部分控制發作6例，無效2例。兩組間年齡、性別、受教育程度、病程、發作頻率等比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 認知功能的測定和方法

采用中國修訂版韋氏兒童智力測驗量表（WISC-CR），包括11項分測驗，即知識（言語）測驗、填圖測驗、分類（相似性）測驗、圖片排列測驗、算術測驗、木塊圖案（積木）測驗、詞匯測驗、圖形拼湊（拼物）測驗、領悟測驗、編碼測驗、數字廣度（背數）測驗。將各項分測驗所得分換算成量表后累計得分為總量表分，再用總量表分換算得出相應的語言智商（VIQ）操作智商（PIQ）和總智商（FIQ）。對符合入組標準的病例，治療前行WISC-CR檢查，治療至少間隔半年再進行1次WISC-CR檢查，全部測試由心理測驗室專業心理測量師來完成。

1.3 統計學方法

應用SPSS 11.5統計軟件，計量資料數據以均數±標準差表示，比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 癇性放電與非癇性放電對癲癇患兒智力的影響及治療前后兩組患兒智商變化情況

癇性放電組和非癇性放電組治療前VIQ、PIQ及FIQ未見差異（P＞0.05）；癇性放電組治療后VIQ、PIQ及FIQ均顯著提高，治療前后比較有差異（P＜0.001）；非癇性放電組治療后PIQ、FIQ均有提高，治療前后比較有差異（P＜0.05），而VIQ未見差異（P＞0.05）。見表1。

表1 癇性放電組與非癇性放電組C-WISC結果比較（±s，分）

表1 癇性放電組與非癇性放電組C-WISC結果比較（±s，分）

注：**P＜0.001；*P＜0.05

項目 癇性放電組治療前① 治療后②語言智商（VIQ）操作智商（PIQ）總智商（FIQ）89.63±8.52 85.40±12.48 86.40±10.71 97.93±12.15 94.43±11.71 96.73±10.67非癇性放電組治療前③ 治療后④90.40±14.15 86.27±11.75 87.37±12.77 96.47±11.04 93.90±10.44 94.80±9.89 t值①-② ③-④ ①-③ ②-④3.06**2.88**3.73**1.85 2.65*2.51*0.26 0.28 0.32 0.49 0.19 0.73

2.2 癇性放電與非癇性放電對癲癇患兒智力結構的影響及治療前后兩組患兒智力結構變化情況

表2 癇性放電組與非癇性放電組治療前后智力結構變化比較（±s，分）

表2 癇性放電組與非癇性放電組治療前后智力結構變化比較（±s，分）

注**P＜0.001；*P＜0.05

項目 癇性放電組治療前① 治療后②知識分類算術詞匯領悟數字廣度填圖圖片排列木塊圖案圖形拼湊編碼7.83±1.84 8.07±2.65 6.30±2.07 10.53±1.94 9.77±1.10 7.70±2.41 9.03±1.69 8.23±2.21 8.97±2.04 8.93±1.55 5.47±2.97 8.93±2.74 10.20±2.54 7.97±2.50 10.80±1.65 11.80±2.43 9.17±2.60 10.43±1.97 8.90±2.01 9.63±1.81 9.97±1.38 7.80±2.52非癇性放電組治療前③ 治療后④8.00±2.51 8.53±2.71 7.43±3.23 10.30±2.65 8.77±2.85 8.10±3.41 8.63±2.63 8.50±1.96 8.27±2.35 9.23±2.64 6.60±3.34 8.80±1.75 9.73±2.02 7.40±2.88 11.47±2.52 10.23±2.47 8.80±2.59 10.57±2.69 9.03±1.96 9.20±2.02 9.67±1.97 7.80±2.20 t值①-② ③-④ ①-③ ②-④1.82 3.17**2.99**0.59 4.16**3.27**2.95**1.23 1.32 2.74**3.27**1.43 2.10*0.038 1.75 2.16*0.89 2.82**1.16 1.64 2.16*1.64 0.30 0.66 1.61 0.38 1.79 0.53 0.29 0.15 1.23 0.54 1.38 0.22 0.79 0.82 1.22 2.48＊0.55 0.54 0.28 0.87 0.68 0.02

兩組患兒治療前智力結構無差異（P＞0.05）；癇性放電組治療后言語分測驗中的分類、算術、領悟、數字廣度測驗顯著提高（P＜0.001）；操作分測驗中的填圖、圖形拼湊、編碼測驗顯著提高（P＜0.001）；言語分測驗中的知識、詞匯，操作分測驗中圖片排列、木塊圖案測驗治療前后均無明顯改善（P＞0.05）。非癇性放電組治療后只有操作分測驗的填圖測驗有顯著提高（P＜0.001），言語分測驗分類、領悟和操作分測驗圖形拼湊測驗有明顯提高（P＜0.05）外，其他項目均無明顯的改善（P＞0.05）。癇性放電患兒經過治療領悟能力的改善程度明顯好于非癇性放電患者。見表2。

3 討論

特發性癲癇（idiopathic generalized epilepsy，IGE）又稱原發性癲癇（primary epilepsy），是指無腦部器質性或代謝性疾病表現，而與遺傳因素密切相關的一組癲癇綜合征，發病機制尚未完全闡明。一般認為特發性癲癇無腦部病理結構改變，隨著診斷技術的進步，發現部分特發性癲癇有核磁共振、免疫學、基因位點和離子通道的異常。過去多認為特發性癲癇屬多基因遺傳，僅見于全面性發作而部分性發作癲癇均認為繼發性或癥狀性癲癇，但近幾年來已經確立了一些由單基因遺傳的特發性性癲癇綜合征，包括良性家族性新生兒驚厥、良性家族性嬰兒驚厥、家族性顳葉癲癇、伴聽覺特征的家族性部分性癲癇等，伴可變病灶的家族性部分性發作的癲癇等一批新認識的綜合征，均為常染色體顯性遺傳。讓人驚奇的是這些綜合征大多數為部分性（局灶性）發作[2]。

癲癇引起認知功能障礙的機制未完全清楚，可能是由于癲癇反復發作導致的神經生理或生化異常加重了大腦功能的損害，加重了由于點燃效應、軸突變性、突觸重組所致的結構異常，也可以通過持續發放的電活動或通過干擾腦內兒茶酚胺、突觸前后谷氨酸或γ-氨基丁酸等神經遞質而影響認知功能。陣發性癲癇樣放電可干擾正常神經元之間的信息傳遞，導致一過性認知損傷。持續的異常放電則可改變正常的突觸連接和神經回路生長，導致長時間的甚至是不可逆的神經心理學損傷[3]。動物實驗已經證實[4]，頻繁持續的癲癇樣電活動一方面可以形成異常的癲癇性微環路結構，另一方面可干擾正常神經環路的形成，從而損傷正常的腦發育過程。李曉裔等[5]認為致癲癇的神經元過度同步放電并通過聯絡纖維、丘腦皮層雙向聯合環路及腦干網狀結構等向周圍擴散，長期發作可造成神經細胞脫失、缺氧性壞死和萎縮。Austin等[6]認為發作間期癲癇樣放電引起的短暫性認知損害是癲癇患者認知功能損害和行為異常的一個重要原因，頻繁的臨床下癇樣放電可導致患兒反應時間延長，甚至反應缺失[7]，尤其是全導爆發的癇樣放電可對認知功能造成短暫或持久的負面影響[8]。

對認知功能的評價常用智商（IQ）評分來表示[2]。羅向陽等[9]（1994）用韋氏兒童智力量表對50例癲癇患兒及對照進行測驗，發現癲癇患兒的VIQ、PIQ及FIQ均低于對照組。本組研究以有無癇性放電對特發性癲癇的認知功能影響為切入點，探討認知功能變化，其結果顯示，腦電圖有無癲癇性放電對特發性癲癇兒童患者認知功能的影響不盡相同，入組時兩組患兒的智商水平盡管無差異，有癇性放電和無癇性放電的特發性癲癇兒童的VIQ、PIQ、FIQ都有普遍性的降低，但損害的結果不完全相同，在癲癇放電過程中，代表大腦左半球功能的VIQ比代表大腦右半球功能的PIQ損害更為明顯，表示前者較后者損害的更為廣泛。

由于癲癇造成的認知功能損害是多方面的，除了臨床發作表現為各種各樣的癥狀外，常伴有注意力渙散、學習能力、記憶力減退、社會適應能力下降等多種認知功能的受損[10]。Tondon等[11]報道癲癇患者有認知功能的普遍下降，尤其在記憶、注意及智力加工速度方面有心理反應速度和運動速度減弱，以及感知準確性的降低。在本研究中，兩組對智力都存在損害，而在損害智力結構的內容又有所不同，對于主要測查知覺組織能力的填圖、圖片排列、圖形拼湊、積木的測驗中和代表言語能力的知識、分類、詞匯、領悟的測驗中，兩組都存在視覺辨認能力、對事物組成物體要素的認知能力和對社會的適應程度的降低，但癇性放電組癲癇兒童的抽象和概括能力明顯差于非癇性放電組癲癇兒童。非癇性放電組癲癇兒童的領悟能力（即對社會的適應程度）在治療前與癇性放電組比較無差異，而在治療后出現差異，說明恢復較慢或存在持續損害，極有可能會出現行為異常。在主要測查記憶和注意功能的數字廣度、編碼、背數、算術的測驗中，兩組差異也比較明顯，表明癇性放電組癲癇兒童的瞬時記憶、注意力和學習聯想能力的損害明顯重于非癇性放電組癲癇兒童，通過系統治療后，兩組再比較無差異，可能癲癇放電過程中，與較高級的皮層功能易受損有關，表明抑制放電可促進認知功能的恢復。但兩組智力結構內容的功能恢復不一致，有癇性放電的患兒只有知識、詞匯、木塊圖案和圖形排列沒有明顯改善，而無癇性放電的患兒知識、算術、詞匯、數字廣度、圖片排列、木塊圖案、編碼等七項沒有明顯改善，反映患兒學習能力的知識、詞匯、木塊圖三個分測驗兩組患兒均未見明顯改善，對患兒的學習、生活、人際交往，乃至生活質量、社會功能都會產生影響，提示在癲癇藥物治療的同時，要及早開展心理干預和社會功能訓練。

綜上所述，筆者只是從臨床的角度，對有癇性放電和無癇性放電的特發性癲癇兒童在認知功能方面的影響進行了初步的對比研究，兩組既有共同點，也有較大的差異，希望能在提高癲癇兒童的生活質量方面提供客觀的依據。由于癲癇的發病機制復雜，本研究樣本量的限制，對癲癇的病程、發作類型、發作頻率和癲癇的放電指數對認知功能的關系未能作進一步的探討，也是本研究的不足處，需要更深入的研究。

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