早產兒視網膜病發病率及高危因素分析

劉 恒 姜海濤 陳 晶 李 珊 盛 紅 盧思廣

徐州醫學院附屬連云港市第一人民醫院新生兒科，江蘇連云港 222002

早產兒視網膜病變（ROP）是侵犯未成熟兒的一種視網膜血管增生性病變，其發病原因仍未完全明確。根據世界衛生組織統計，ROP已成為兒童致盲的重要原因。近年來隨著圍生醫學的進步和新生兒監護設施的完善，早產兒的存活率不斷提高，ROP的發生率也在相應增加，特別是在發展中國家狀況更令人擔憂[1]。早期發現、及時治療可有效阻止病變進展而挽救患兒視力，因此對高危人群全面、適時篩查是本病防治中的關鍵[2]。本文對我院進行篩查的201例早產兒的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2007年4月～2009年4月期間在我院新生兒重癥監護室（NICU）住院并成活4周以上，出生體重（BW）≥2 000 g或胎齡（GA）≤34周的早產兒或低出生體重（LBW）患兒[3-4]進行ROP篩查者201例，其中，男148例，女53例，BW920～3100 g，平均（1 785.8±375.5）g，出生GA 27.2～40周，平均（32.6±1.7）周。有專人負責登記符合篩查標準的早產兒，并監督填寫專業病歷，記錄母親妊娠期合并癥情況、患兒出現合并癥情況、吸氧情況等，以便對多項高危因素，包括BW、GA、吸氧時間、新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、感染、呼吸暫停、代謝性酸中毒、貧血等15項因素進行研究分析。

1.2 篩查方法

所有早產兒在檢查前1 h使用復方托吡卡胺滴眼液充分進行散瞳（共3～4次，每間隔5 min重復散瞳1次，直至雙側瞳孔散大到7～8mm）。完成散瞳后，使用鹽酸丙美卡因滴眼液進行眼表面麻醉。由經過培訓的眼科醫師采用雙目間接眼底鏡進行眼底檢查，同時使用鞏膜壓迫器加壓詳細檢查周邊部視網膜情況。按照ROP的國際分類法，將眼底病變分Ⅰ～Ⅴ期，Ⅰ期病變每兩周復查，直至病變退行消失；Ⅱ期病變每周復查，直至病變退行消失，Ⅲ期及以上病變送上海復旦大學附屬耳鼻喉科醫院進一步診治。出院于門診隨訪至糾正GA 42～45周。

1.3 統計學方法

用統計軟件SPSS 12.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。采用Logistic回歸對ROP的危險因素進行多因素分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ROP的發病率

201例篩查對象中發生ROP 39例，發病率為19.4%，需治療的15例。

2.2 不同BW早產兒發生ROP情況比較

完成篩查的201例早產兒中，BW＜1 000 g共3例，發生ROP者2例（66.67%）；1 000 g～1 499 g者42例，發生ROP者12例（28.57%）；1 500 g～1 999 g者109例，發生ROP者20例（18.35%）；≥2 000 g者47例，發 生ROP者5例（10.65%）；組間比較，差異有統計學意義（χ2=8.93，P＜0.05），見表1。

表1 出生體重與ROP的關系（例）

2.3 不同胎齡早產兒發生ROP情況比較

完成篩查的201例早產兒中，胎齡＜28周5例，發生ROP者3例（60.00%）；28～30+6周27例，發生ROP者12例（44.44%）；31～32+6周58例，發生ROP 14例（24.14%）；≥33周101例，發生ROP者10例（9.90%）。組間比較，差異有高度統計學意義意義（χ2=21.78，P＜0.01），見表2。

表2 胎齡與ROP的關系（例）

2.4 視網膜病與多項高危因素的關系分析

單因素分析中，結果發現BW、GA、吸氧時間≥7 d、感染、呼吸暫停、貧血、代謝性酸中毒及胎兒宮內發育遲緩與ROP相關（P＜0.05），性別、呼吸窘迫綜合征、動脈導管未閉（PDA）、雙胎妊娠、妊娠高血壓綜合征、高膽紅素血癥、缺氧缺血性腦病與ROP無相關性（P＞0.05）。見表3。

表3 各種臨床高危因素與ROP的關系（例）

2.5 視網膜病發病高危因素的Logistic回歸分析

共收集了15個可能與ROP發病有關的高危因素，分別進行賦值，進行Logistic回歸分析，最終進入Logistic回歸模型的危險因素有4個，結果提示GA、BW、呼吸暫停及代謝性酸中毒是ROP發生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 ROP多因素Logistic分析

3 討論

早產兒視網膜病變是發生在早產兒的一種視網膜毛細血管發育異常的雙側眼病，特別是LBW早產兒，嚴重影響了存活早產兒的生存質量，是世界范圍內兒童致盲的主要原因。在我國，隨著醫療條件和水平的提高，早產兒成活率大大提高，ROP發生率也相應增高。近期報道，在歐美國家其發生率為10%～34%，國內為11.8%～20.8%[5-7]。本研究的結果顯示，在201例患兒中有39例發生了ROP，發生率為19.4%，基本與國內相關研究報道相符。

在本研究中，BW和GA與ROP發生均呈負相關性。隨著BW減輕，ROP的發生率明顯上升，BW≥2 000 g、1 500 g≤BW＜2 000 g、1 000 g≤BW＜1 500 g、BW＜1 000 g的ROP發生率分別是10.65%、18.35%、28.57%、66.67%，組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。同時筆者也證實了出生GA越小，ROP的發生率越高，GA≥33周、31周≤GA＜33周、28周≤GA＜31周、GA＜28周早產兒的ROP發生率分別為9.90%、24.14%、44.14%、60.00%，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。因此，LBW及SGA是發生ROP的高危因素，這與國內外其他相關研究結果是一致的[8-11]。

在本研究中，超過7 d的持續吸氧患兒ROP的發病明顯增加，ROP的發生率與吸氧時間長短有關，兩組間差異有統計學意義（P＜0.01）。早期普遍認為，高濃度吸氧持續時間越長，ROP發病率越高，但吸氧時間多長才有意義，目前尚無定論。最新的觀點指出低氧血癥和高氧血癥均可誘發相似的視網膜血管增生性改變，動脈血氧分壓的波動與ROP的發生有很大關系，推測其發病機制是未成熟的視網膜在動脈血氧濃度波動下，其血管收縮-舒張反復循環，引起局部滲出、刺激局部產生大量血管生長因子，導致視網膜血管異常增生。有實驗佐證這一推測[12-13]。研究表明，給予適合的吸氧濃度的早產兒，高濃度動脈氧不久加速ROP，但在ROP進展期低氧及氧濃度的波動也是ROP進展的危險因素[14]，而ROP進展后的合理氧療能逆轉ROP的進一步進展[15]。目前用氧與ROP的關系仍是臨床上爭論的焦點問題，但國外大量研究表明：高濃度吸氧與ROP發生率呈正相關；給氧濃度、給氧持續時間、相對缺氧和給氧方式等均可能是引起ROP的原因[16-21]。因此，在高危早產兒的搶救中，合理應用氧氣對避免ROP的發生是非常重要的，具體的規范有待于進一步探討和研究。

本研究顯示，呼吸暫停為ROP的獨立危險因素，呼吸暫停對ROP的致病機制，目前尚不清楚，這可能與呼吸暫停引起氧分壓的波動有關，對于頻發呼吸暫停的LBW應盡早予相應處理，減少呼吸暫停的發生，并盡快尋找引起呼吸暫停的原因；貧血與ROP關系報道不一，本研究通過組間對比與單因素分析發現，貧血與ROP發生有一定相關性，但通過Logistic分析，貧血不屬于ROP的獨立危險因素，表明貧血與ROP的關系并不單純，可能是與其他因素共同對ROP發生某種影響；本組感染包括敗血癥、壞死性小腸結腸炎（NEC）、肺部感染及宮內感染，組間單因素分析感染與ROP有相關性，提示感染可能是ROP發病因素之一，因此在早產兒的救治過程中防止感染及積極控制感染對減少ROP的發生是很有意義的；本研究結果提示，酸中毒是ROP發生的獨立危險因素，早產兒腎小管發育不成熟，易發生代謝性酸中毒，國外動物實驗模型證明酸中毒可增加ROP的發生[22]。本研究顯示性別、呼吸窘迫綜合征、PDA、雙胎妊娠、母親妊娠高血壓綜合征、高膽紅素血癥、代謝性酸中毒、缺氧缺血性腦病與ROP無相關性。

綜上所述，ROP的發生與多種因素有關。首先預防早產是最為重要的，合理、規范的用氧，避免血氧波動是預防ROP的關鍵。加強早產兒的管理，防止各種并發癥的發生，同時還應積極治療各種并發癥，可降低ROP的發生率，提高早產兒的生存質量，減少盲童，提高人口素質。

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