微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的療效觀察

余宇星 羅 飚 陳唯實

廣東省臺山市人民醫院神經外科，廣東臺山 529200

高血壓腦出血（hypertensive intra cerebral hemorrhage，HICH）是急性腦血管病中致殘率及死亡率最高的一種自發性腦出血[1]，是高血壓伴腦小動脈瘤、血壓驟升使動脈破裂所致[2]。HICH患者在出血后24 h之內死亡的占42.1%～70.6%，在1周內死亡的占72.8%～92.5%[3]。目前國內外統計的外科治療HICH患者的死亡率為3%～51%，20%所占的比例較多，明顯低于內科保守治療死亡率的50%～90%，說明外科手術治療HICH的主要手段，但是到目前為止，仍然沒有統一的標準，隨著微創技術的不斷發展和改善，微創手術的應用大大提高了手術治療HICH的臨床療效，從而有效地降低了患者的病死率和致殘率[4]。微創顱內血腫清除術是繼腦出血內科保守治療和外科開顱血腫消除術的一種新技術，由于該技術具有快速、安全、簡便、創傷小等優點，現已受到越來越多臨床醫生和患者的青睞而得到廣泛應用，其治療急性腦血管病的療效已被國內外所認可[5]。本文通過觀察微創顱內血腫清除術治療HICH的療效及其優缺點，探索出更具優勢的外科手術方法，為臨床外科手術提供依據，現總結分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年11月～2011年10月期間我院神經外科住院治療的HICH患者48例，其中男27例，女21例，年齡45～76歲，平均（63.5±6.4）歲，高血壓病史3～30年，平均（11.6±3.8）年；術前意識狀況分級：Ⅰ級0例，Ⅱ級2例，Ⅲ級4例，Ⅳ級26例，Ⅴ級16例；頭顱CT顯示：丘腦出血14例，腦葉及基底出血30例，小腦出血4例。其中不同程度血破入腦室者13例；血腫量40～60 mL者23例，血腫量＜40 mL者18例，血腫量＞60 mL者7例；中線結構移位≤10 mm者36例，＞10 mm者12例；術前一側瞳孔散大13例，雙側瞳孔散大8例，無散大27例。根據所選治療方法不同分為觀察組和對照組，每組各24例，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 高血壓自發性腦出血，出血量＞30 mL，手術在腦出血后24 h內。

1.2.2 排除標準 存在凝血功能障礙者；因腦動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中引起的出血；腦干和單純腦室出血；伴嚴重原發基礎性疾病；有同側卒中史，并遺留肢體功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組（微創顱內血腫清除術）剃頭備皮，根據CT定位，利用立體定向技術以血腫中心為靶點，確定穿刺點。穿刺點選在血腫距頭皮最近，無大血管或重要功能區處。消毒、鋪巾、局麻后，選擇相應長度的YL-1型一次性顱內血腫穿刺針，用電鉆驅動將針鉆一體鉆透頭皮、顱骨、硬腦膜，退出鉆芯，改用鈍圓塑料針芯緩慢向血腫中心推進，當深度到達血腫邊緣后側孔接引流管開始抽吸，每推進0.5 cm抽吸1次，直到進入血腫中心。若發現有新鮮出血，可用稀釋的腎上腺素冰鹽水反復沖洗血腫，直到引流液基本清亮為止。最后穿刺針固定在顱骨上。首次抽吸量一般為血腫的50%～70%，等量生理鹽水反復沖洗置換血腫后，向腔內注入尿激酶2萬～4萬U，閉管4 h后開放引流，1～2次/d。術后復查CT，了解血腫殘余量與針位。

1.3.2 對照組（保守治療）按照《中國腦血管病防止指南》要求，合理使用脫水降低顱內壓、控制血壓、神經營養藥物、預防并發癥、吸氧及支持對癥等治療。脫水降顱壓藥物可選擇20%甘露醇250 mL靜滴，依病情還可選用呋塞米、激素等藥物，能有效減輕腦水腫；對有煩躁等情緒反應以及抽搐的患者，可以適當給予對呼吸無抑制作用的鎮靜劑，如異丙嗪50～100 mg；應用降壓藥調節患者的血壓是保守治療的一個重點，應適當的調整血壓，不宜降的過多過快。

1.4 療效評估

1.4.1 血腫清除 根據出血量和復查CT血腫縮小情況計算。

1.4.2 臨床療效評定 按全國第四屆腦血管病學術會議通過的“腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準”進行評分[6]，0～15分為輕度缺損，16～30分為中度缺損，31～45分為重度缺損。患者治療效果依據治療后缺損評分較治療前減少百分比判定，分為：①治愈：神經功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；②顯效：神經功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；③好轉：神經功能缺損評分減少18%～45%；④無變化：神經功能缺損評分減少17%；⑤惡化：神經功能缺損評分減少16%以下；⑥死亡。總有效率=（治愈+顯效）總例數×100%。

1.4.3 日常生活能力狀態恢復情況分級 0級：日常生活能力完全恢復至正常狀態；1級：部分恢復或可以獨立生活；2級：基本可以獨立生活，小部分不能自理；3級：小部分生活可以自理，大部分需要幫助；4級：可以站立步行，但需人隨時照顧；5級：臥床，可以坐立，但各項生活不能自理；6級：臥床，有部分意識活動，擴容喂食；7級：植物生存。5～7級劃分為重度殘疾，3～4級為輕度殘疾。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 15.0軟件進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血腫清除情況

術后復查CT血腫清除＞80%者19例，占79.2%（19/24），清除＞65%但≤80%者4例，占16.7%（4/24），清除＞50%但≤65%者1例，占4.2%（1/24）。

2.2 臨床療效比較

治療1個月后，觀察組的總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），死亡率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 病殘率比較

治療6個月后，觀察組存活患者20例，其中重殘4例；對照組存活患者13例，重殘4例。觀察組重殘發生率為20.0%，明顯低于對照組的30.8%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

HICH是一個不斷進展的病理生理過程，近年來的研究認為，高血壓腦出血后血腫分解產物和腦組織直接損傷釋放出的血管活性物質所致的腦水腫，局部腦血流降低，凝血纖溶系統變化及顱內壓升高都能嚴重影響腦出血的病程發展及預后[7]。嚴重的HICH病程進展迅速，可在短時間內形成顱內高壓、腦疝，導致患者死亡，所以能否及時有效地清除血腫是搶救生命、恢復神經功能缺損的關鍵。以最快的速度縮小血腫體積、緩解占位效應、減輕腦組織水腫、挽救受損的腦組織，能降低病死率和致殘率，這一理論早已達成共識[8]。內科保守治療對重型顱內血腫的治療效果有限，而開顱手術需全身麻醉，對患者造成的創傷較大，且手術時間長、危險性高、手術適應證受限制。近些年的文獻資料報道微創術治療HICH的療效優于內科保守治療與傳統手術[9-10]。微創顱內血腫清除術是衛生部推廣的“十年百項計劃”之一，該技術具有療效高、創傷小、并發癥少且操作簡便等優點，是臨床上較有效的方法。筆者應用微創顱內血腫清除率治療HICH患者24例，術后復查CT血腫清除＞80%者19例，占79.2%（19/24），清除＞65%但≤80%者4例，占16.7%（4/24），清除＞50%但≤65%者1例，占4.2%（1/24）；治療1個月內存活23例，存活率為95.8%，治愈率為12.5%，總有效率為79.2%；治療6個月后存活20例，存活率為83.3%（20/24），重殘發生率為20.0%。以上綜合結果提示，微創手術治療HICH，不僅可以提高治愈率，減少死亡事件，還可明顯改善患者的生活質量。

微創顱內血腫清除術的優點：HICH是臨床上的常見病，實驗與臨床研究表明[11-12]，傳統的保守治療病死率高達60%；傳統的開顱血腫清除術，創傷大，病死率高達48%[13]；本文報道的24例HICH患者應用微創顱內血腫清除術治療6個月后的病死率為16.7%（4/24），低于文獻報道。其具有的優點如下：①穿刺針細小，其外徑僅2 mm，故進入顱內血腫腔時，給腦造成的損傷小，更適合于兒童；②局部麻醉，CT引導下定位準確，操作簡單，手術時間短；③穿刺針采用自鎖固定通道技術，可長期牢固固定在血腫中心立體空間靶點，直至血腫清除，且不切割神經，密閉性好，針孔無間隙，不滲漏，不易出血，不易感染；④該技術使用的是流體力學原理和高效安全的血腫液化技術，不用牽拉損傷腦組織，并可完整保留顱骨板障，故可大大減輕患者的痛苦，降低并發癥；⑤治療具有可靠的連續性，能最大限度清除血腫，可一次性抽吸出70%以上的血腫血液量，所以可短時間內降低顱內壓，改善腦受壓癥狀；⑥避免二期顱骨修補術，手術費用低；⑦腦組織受壓得以早期改善，利于縮短康復時間，降低致殘率與病死率。

微創手術的時機選擇：過去認為微創術的最佳手術時間是在腦出血6～12 h內進行，理由是這個時間段施行微創術能減輕高顱壓癥狀，減少再出血，降低死亡率，但是在6 h內進行手術，此時的血管閉塞不全，易引起再出血[14]。很多研究證實，腦出血一般要在發病20～30 min內才能形成血腫，且出血自行停止。而急性期在3～6 h內灶周繼發神經元凋亡，神經元損傷與代謝障礙較輕，6～7 h后由于血腫急性占位擠壓及血流成分對周圍腦組織的損害，使血腫周圍正常的腦組織發生海綿變性、壞死、繼發出血和腦水腫等一系列病理改變，在24～48 h這些改變明顯加重[15]。因此，認為3～6 h行微創手術較適宜。

實際操作中應注意的問題[16-19]：①根據CT片上的實際基線來定位。②穿刺方向應個體化。③首次一般抽吸血腫量的30%～55%，余下的用尿激酶溶解，分次抽吸，沖洗引流，此即能速效緩解顱內壓，又不致波動太大。④血腫處理多采用噴流沖洗，忌暴力抽吸，勿過分采用機械粉碎抽吸，以防止血腫腔壓力驟降而發生再出血。⑤超早期的血腫處理不追求過分清除，術后可不注尿激酶，持續開放引流，待24 h后血腫穩定，再決定尿激酶的使用。⑥術中術后應控制好血壓，維持血壓穩定，因為血壓過高易繼發再出血，降低血壓過快、過低導致低灌注，使腦血流下降，神經系統癥狀加重。⑦術后注意引流情況，防止引流管堵塞，及時復查頭顱CT，了解血腫引流情況，必要時調整引流管的深度。

總之，微創顱內血腫清除術治療HICH不僅具有操作簡單、創傷小、血腫清除率高、安全有效、病死率及致殘率低等優點，還能有效地提高患者的生活質量，是一種值得臨床推廣應用的技術。

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