聯合運用三維適形放療與化療治療食管癌的臨床療效

葉奕菁 張晶晶 陸小軍 劉玉猛 歐陽玉秀

廣東中山市人民醫院放射治療科，廣東中山 528403

單純依靠放療治療食管癌的遠期生存率不盡如人意，文獻報道單純外照射的5年生存率僅為8%[1]。局部控制率低以及癌細胞向遠處轉移是放療失敗的主要因素。單純的化學治療同樣無法獲得滿意的遠期生存率[2]。目前，聯合應用放療與化療治療食管癌正愈來愈受到臨床的關注，三維適形放療（3D-CRT）較傳統放療方法能夠顯著提高局部控制率和近期生存率，再結合同步化療，有望有效提高食管癌患者的生存率[3]。我院于2007年12月～2009年2月對收治的食管癌患者進行放化療同步治療，臨床效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2007年12月～2009年2月收治的經病理確診為食管癌的患者80例作為研究對象，其中男46例，女34例，年齡42～73歲，平均（59.67±6.87）歲。患者病變部位：上段37例，中段26例，下段17例，平均病變長度（5.63±1.23）cm。所有患者肝腎功能和血常規檢查均正常，無嚴重合并癥，無穿孔前征象。隨機分為放化組與單放組各40例，兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

單放組行單純3D-CRT治療，放化組采用3D-CRT聯合化療治療。放療方案：常規體模固定、CT模擬定位，病變區域采用5 mm連續掃描。3D-CRT放療計劃：將病變區域與縱隔內腫大淋巴設置為腫瘤區（GTV），將GTV在橫斷面的四周各外放0.8 cm，上下各外放3 cm，設置為臨床靶區（CTV），將CTV再外放0.5 cm左右設置為計劃靶區（PTV），常規勾畫脊髓、心臟、雙側肺等鄰近的組織器官。靶區設3～4個野，95%等劑量曲線包括PTV，處方劑量參考點定于等劑量曲線的邊緣，利用劑量體積直方圖（DVH）和等劑量曲線確定最終放療方案。使用6 MV直線加速器（醫柯達）進行3D-CRT治療。2 Gy/次，5 d/周，總劑量60～65 Gy。全肺V20（%）值（18.13±9.74）Gy，脊髓平均受照（5.62±0.74）Gy。化療方案：氟尿嘧啶500 mg/m2，順鉑20 mg/m2，均第1～5天靜滴，21 d/周期，共4～6個周期。

1.3 觀察指標

隨訪3年，觀察兩組的近期療效、局部控制率、生存率以及毒副反應。近期療效根據WHO實體瘤客觀療效評定標準分為：完全緩解（CR）、部份緩解（PR）、穩定（SD）、病變進展（PD），總有效=CR+PR。毒副反應包括白細胞與血小板的下降發生率，以及兩組患者的放射性食管炎反應。分0～Ⅳ級，Ⅳ級最嚴重，以（Ⅲ+Ⅳ）級比例定義為毒副反應發生率[4]。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 17.0對實驗數據進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 放化組與單放組的近期療效評價

放化組中CR 26例，PR 11例，SD 2例，PD 1例，總有效率92.5%。單放組中CR 21例，PR 12例，SD 5例，PD 2例，總有效率82.5%。放化組CR、總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 放化組與單放組的近期療效評價[n（%）]

2.2 放化組與單放組的局控率和生存率比較

放化組中1年局控率為90.0%，生存率為80.0%；2年局控率為78.0%，生存率為68.0%；3年局控率為74.0%，生存率為50.0%。均顯著高于單放組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 放化組與單放組的局控率和生存率比較（%）

2.3 放化組與單放組的毒副反應比較

放化組中，白細胞降低（Ⅲ+Ⅳ）級9例，血小板降低（Ⅲ+Ⅳ）級2例，放射性食管炎（Ⅲ+IV）級7例，急性放射性氣管炎（Ⅲ+Ⅳ）級2例。單放組中，白細胞降低（Ⅲ+Ⅳ）級5例，血小板降低（Ⅲ+Ⅳ）級1例，放射性食管炎（Ⅲ+Ⅳ）級2例，急性放射性氣管炎（Ⅲ+Ⅳ）級1例。放化組白細胞降低和放射性食管炎（Ⅲ+Ⅳ）級的發生率均顯著大于單放組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組血小板降低和急性放射性氣管炎（Ⅲ+Ⅳ）級的發生率差異不明顯，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 放化組與單放組的毒副反應比較（例）

3 討論

由于種種原因，食管癌患者往往無法接受手術治療，放射治療就成為了這類患者的首選治療方案，然而常規放療技術由于為了控制脊髓、心臟等重要組織的受照劑量，不可避免地造成部分腫瘤以及縱隔轉移淋巴結的受照劑量低于理想的處方劑量[5]。新型的三維適形照射技術能夠讓肺、心臟以及脊髓等重要組織器官在可以耐受的劑量范圍內，給予病灶足夠的照射劑量[6]。這樣既保護了正常組織，又有效提高了靶區的受照劑量。

本研究將3D-CRT與化療聯合應用于治療食管癌，旨在有效提高食管癌患者的遠期生存率。本組資料顯示，放化組中CR 26例，總有效率92.5%；單放組中CR 21例，總有效率82.5%；放化組CR、總有效率均顯著高于對照組（均P＜0.05）。提示聯合應用放化療能夠有效提高食管癌患者的近期有效率，治療效果更徹底。在遠期局控率和生存率方面，放化組中1年局控率為90.0%，生存率為80.0%；2年局控率為78.0%，生存率為68.0%；3年局控率為74.0%，生存率為50.0%，均顯著高于單放組（均P＜0.05）。提示放療聯合化療能夠有效提高患者的長期生存率。這可能是因為3D-CRT聯合化療能夠有效減短食管癌治療的總療程，這等于縮短了癌細胞在治療過程中加速再增殖的時間[7]。另一原因可能是化療用的氟尿嘧啶與順鉑具有對放射線增敏的作用。兩者共同作用于癌細胞，起到了互相協作的作用。國外文獻報道對31例食管癌患者進行放化療聯合治療，有效率為96.7%，3年生存率為58.7%，5年生存率為47.2%，同樣明顯高于常規單純放療[8]。

在毒副反應方面，同步放化療勢必會增加患者的毒副反應，本組研究資料顯示，放化組白細胞降低（Ⅲ+Ⅳ）級9例，血小板降低2例，放射性食管炎7例，急性放射性氣管炎2例。單放組中，白細胞降低（Ⅲ+Ⅳ）級5例，血小板降低1例，放射性食管炎2例，急性放射性氣管炎1例。放化組白細胞降低和放射性食管炎（Ⅲ+Ⅳ）級的發生率顯著大于單放組（P＜0.05）。而兩組血小板降低和急性放射性氣管炎（Ⅲ+Ⅳ）級的發生率差異不明顯（P＞0.05）。整個療程中未發生放射性肺炎。提示3D-CRT同步放化療雖然會導致惡心、嘔吐等毒副反應增加，但是通過留置胃腸營養管、加強營養后，均可以耐受同期治療，并未發生因毒副反應嚴重而中斷治療的病例，也就是未超出患者耐受范圍，資料中血小板降低和急性放射性氣管炎的發生率兩組差異并不明顯，僅白細胞降低與放射性食管炎患者高于單純放療組，筆者認為這是由于化療造成的必然影響，但這種副反應屬于暫時性的，經過粒細胞集落刺激因子和百杰伊的對癥處理后基本可以糾正，并不影響長期生存率。

總之，研究表明3D-CRT聯合化療可以有效提高食管癌患者的近期有效率、遠期局控率和遠期生存率，雖然毒副反應較單純放療明顯，但不影響長期生存率，臨床療效高于單純行3D-CRT的放療方法，值得臨床推廣。

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