腦梗死患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)與預(yù)后的關(guān)系探討

陳惠靈 何 艷 崔穗晶

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東惠州 516001

腦梗死是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其致殘率和死亡率較高，頸動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致腦梗死的重要原因，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療是減少缺血性腦血管病發(fā)病率的關(guān)鍵。但在某種程度上，側(cè)支循環(huán)代償狀態(tài)比頸動(dòng)脈狹窄或閉塞本身更重要[1]。筆直對單側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞患者行TCD檢查，評價(jià)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立與患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年10月同時(shí)在神經(jīng)電生理室行頸動(dòng)脈超聲與TCD檢查的腦梗死患者80例，其中單側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄52例，閉塞28例。男67例，女13例，年齡35～88歲，既往有高血壓50例，糖尿病37例，高血脂43例，冠心病8例，吸煙史41例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查（CT或MRI）證實(shí)腦梗死部位與臨床表現(xiàn)相符合，排除腦出血、腦腫瘤、心源性腦栓塞。②有良好的超聲透聲窗口。③頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)單側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄（狹窄率≥70%）以上或閉塞。④無椎基底動(dòng)脈嚴(yán)重病變、顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重病變者。⑤無行血管介入治療或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)者。⑥所有研究對象均經(jīng)腦血管DSA檢查證實(shí)。

1.2 儀器

頸動(dòng)脈彩超檢查采用美國PHILIPS HD11彩色多普勒超聲儀L12-3線陣探頭，二維觀察雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度、斑塊情況及狹窄程度。TCD檢查采用德國DWL Multi-Dop X2經(jīng)顱多普勒超聲儀，使用2MHZ脈沖探頭經(jīng)顳窗探測大腦前、中、后動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈終末段，經(jīng)枕窗探測椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈，經(jīng)眼窗探測眼動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段；測量收縮期血流速度、舒張期血流速度、平均血流速度、PI值；觀察各血管血流方向有無異常改變；結(jié)合頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)了解側(cè)支循環(huán)情況。

1.3 DSA檢查方法

使用德國西門子Angiostar Plus數(shù)字減影血管造影X線機(jī)。經(jīng)股動(dòng)脈插管，分別對主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈進(jìn)行造影檢查。

1.4 NIHSS評分

經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療（控制原發(fā)病，抗血小板，穩(wěn)定斑塊，營養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)鍛煉治療）6個(gè)月后依據(jù)美國國立卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評分。評分范圍為0～34分。0～1分表示正常或接近正常，2～4分表示輕度神經(jīng)功能障礙，5～15分表示中度神經(jīng)功能障礙，16～20分表示中重度神經(jīng)功能障礙，20分以上為重度神經(jīng)功能障礙。根據(jù)NIHSS評分將患者分為有側(cè)支循環(huán)開放者無任一側(cè)支循環(huán)開放，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 側(cè)支循環(huán)開放類型

80例單側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者中，56例（70%）前交通枝開放，31例（39%）后交通枝開放，28例（35%）眼動(dòng)脈側(cè)支開放，11例（14%）無任一側(cè)支循環(huán)開放。

2.2 兩組兩次NIHSS評分比較

有側(cè)支循環(huán)開放組和無側(cè)支循環(huán)開放組治療前評分存在明顯差異（P<0.05），兩組治療后評分亦差異明顯（P<0.01），有側(cè)支循環(huán)開放組治療前后評分比較差異顯著（P<0.01），而無任一側(cè)支循環(huán)開放組治療前后評分比較無明顯差異（P>0.05）。側(cè)支循環(huán)開放及NIHSS評分情況見表1。

表1 初次檢查與經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療6個(gè)月后NIHSS評分比較（±s，分）

表1 初次檢查與經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療6個(gè)月后NIHSS評分比較（±s，分）

初次檢查評分 經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療6個(gè)月后評分 P值有側(cè)枝循環(huán)開放組無側(cè)枝循環(huán)開放組P值12.66±6.64 16.82±6.87<0.05 6.38±3.34 14.45±6.39<0.01<0.01>0.05

3 討論

頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞性病變是缺血性腦血管病發(fā)病的重要原因，而側(cè)支循環(huán)可以保護(hù)腦組織防止腦卒中發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，無側(cè)支循環(huán)開放組與有側(cè)支循環(huán)開放組在治療前評分就有明顯差異（P＜0.05），無側(cè)支循環(huán)開放組的臨床癥狀和體征明顯重于有側(cè)支循環(huán)開放組。且經(jīng)治療后有側(cè)支循環(huán)開放組的臨床癥狀和體征明顯改善。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，由于病變血管遠(yuǎn)端的血流灌注減少，顱內(nèi)動(dòng)脈啟動(dòng)自身調(diào)節(jié)功能進(jìn)行代償，其中主要就是側(cè)支循環(huán)的建立。充足的側(cè)支循環(huán)代償可以有效防止血流動(dòng)力學(xué)性以及分水嶺梗死的發(fā)生，同時(shí)有效的側(cè)支代償可以減輕頸內(nèi)動(dòng)脈供血的負(fù)擔(dān)，降低經(jīng)狹窄處血流的壓力，從而減少血流的沖擊，可以減低因斑塊脫落導(dǎo)致的腦梗死的發(fā)生[2]。

腦血管側(cè)支的建立除了與組織是否缺氧，血管狹窄或閉塞的形成速度相關(guān)外，最重要的是依靠Willis環(huán)的結(jié)構(gòu)完整性。顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)主要有Willis環(huán)和頸內(nèi)外動(dòng)脈間吻合支，前者是兩側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈與基底動(dòng)脈的分支在腦底形成大腦動(dòng)脈環(huán)，兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)之間的側(cè)支循環(huán)是由開放的ACOA提供，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)之間的側(cè)支血流由PCOA提供；后者是借眼動(dòng)脈分支使頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈相聯(lián)系，眼動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈向顱內(nèi)走行時(shí)發(fā)出的分支，它的分支與頸外動(dòng)脈的分支相吻合[3]。Kameyama（1963）報(bào)道，Willis環(huán)與基底動(dòng)脈變異者占尸解人數(shù)的65%，這些血管的變異對于缺血性腦血管病的發(fā)生與發(fā)展有重要的臨床及病理意義，其中大腦前動(dòng)脈雙側(cè)管徑不對稱者容易出現(xiàn)腦梗死，大腦后動(dòng)脈直接起源于頸內(nèi)動(dòng)脈者，也是導(dǎo)致腦梗死的原因之一。有資料顯示（Kameyama，1990），亞洲人腦動(dòng)脈變異者為歐美人的2～3倍，或許這與亞洲人腦血管病發(fā)病率高有一定關(guān)系[4]。國內(nèi)林世和等[5]尸體解剖研究表明，腦血管病組的前、后交通支變異率分別為26%和31%，明顯高于非腦血管病組[5]。Willis環(huán)完整和發(fā)育良好可減低卒中風(fēng)險(xiǎn)和改善卒中患者的轉(zhuǎn)歸[6]。因此，當(dāng)Willis環(huán)不完整或發(fā)育不良時(shí)，一旦頸動(dòng)脈出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或閉塞，側(cè)支循環(huán)就無法進(jìn)行有效的代償，患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后將不容樂觀。

頸動(dòng)脈狹窄或閉塞者臨床表現(xiàn)不一，其結(jié)局與Willis環(huán)的完整性有關(guān)，其表現(xiàn)的差異性與腦血管的代償密切相關(guān)，側(cè)支循環(huán)的建立可改變局部缺血，使腦缺血得到不同程度的緩解。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)，可出現(xiàn)3種情況：①良好的Willis環(huán)代償，臨床可不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)小梗死；②Willis環(huán)代償差，臨床癥狀較重；③由于Willis環(huán)的代償作用，可出現(xiàn)狹窄血管的盜血導(dǎo)致非狹窄血管供血區(qū)梗死[7]。既往研究提示當(dāng)頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)，ACOA的開放占46%～80%，PCOA為32%～76%，OA占35%～56%[1]。本研究3個(gè)側(cè)支循環(huán)開放率分別為：70%、39%和36%，與其相符。Hedera等[8]認(rèn)為側(cè)支的開放數(shù)量與預(yù)后呈正相關(guān)。Van等[9]認(rèn)為在僅有一支側(cè)支開放的情況下，不論哪一支側(cè)支的開放對腦血流動(dòng)力學(xué)和代謝的影響都是一樣的，如果沒有側(cè)支循環(huán)，則腦的血流動(dòng)力學(xué)和代謝就會(huì)出現(xiàn)異常，中風(fēng)的危險(xiǎn)性明顯增大。Henderson等對頸動(dòng)脈重度狹窄患者隨訪兩年的研究顯示，有側(cè)支循環(huán)代償（至少具有一支）的患者腦缺血事件的發(fā)生率明顯低于側(cè)支循環(huán)缺失者[10]。在本研究中，有側(cè)支循環(huán)開放組初次檢查與經(jīng)正規(guī)治療6個(gè)月后評分差異顯著（P＜0.01）；無任一側(cè)支循環(huán)開放組治療前后評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05），且治療6個(gè)月后的評分均值明顯低于有側(cè)支循環(huán)開放組（P＜0.01）。以上說明有側(cè)支循環(huán)開放患者要比無任一側(cè)支循環(huán)開放患者的預(yù)后要好，后者比前者更需要積極的干預(yù)，包括介入治療或外科治療。

綜上所述，頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)對患者的預(yù)后至關(guān)重要，是決定梗死后果的重要原因之一。Willis環(huán)完整和發(fā)育良好，側(cè)支循環(huán)代償完善，患者預(yù)后較佳；如果Willis環(huán)不完整，側(cè)支循環(huán)代償缺失，提示患者預(yù)后不良，應(yīng)進(jìn)行積極的干預(yù)治療。因此，分析頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立情況，對預(yù)后作出客觀的判斷，為其后續(xù)治療時(shí)是否采取頸動(dòng)脈支架植入術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)具有重要意義。

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