皮膚接觸敵敵畏中毒后的應急洗消研究

梁永旭 王春燕 何躍忠▲

1.安徽醫科大學解放軍三○七醫院臨床學院，北京100071；2.解放軍第三○七醫院中毒急救中心，北京 100071

有機磷酸酯類化合物（OP）中毒是全世界都關心的臨床和社會問題[1]。世界衛生組織（WHO）曾統計每年有數百萬的OP中毒病例[2]，其大部分發生在中國、印度等發展中國家[3]。據統計中毒病例中15.5%來自農業生產過程中的職業接觸中毒[4]，樂果、敵敵畏、內吸磷等高毒類農藥在患者中所占比例最大，達到60%～87%[5]。洗消是搶救皮膚接觸中毒患者生命的關鍵技術，及時、安全、高效的現場洗消能夠明顯減少毒物的吸收、改善患者預后、爭取后期臨床治療時間。本文旨在應用代表性的脂溶性有機磷化合物敵敵畏（dichlorvos，DDVP），通過動物實驗比較不同洗消方法的療效。

1 儀器與試藥

1.1 實驗動物

健康大耳白兔，雌雄各半，體重2.2～2.5 kg，軍事醫學科學院實驗動物中心提供。

1.2 藥品與試劑

敵敵畏：77.5%乳油，天津市華宇農藥有限公司；磷酸二氫鈉：分析純，北京紅星化工廠；磷酸氫二鈉：分析純，北京紅星化工廠；碘化乙酰硫代膽堿（ASTH）、5，5-二硝基-雙-2硝基苯甲酸（DTNB）：SIGMA公司；硫酸阿托品注射液：規格1 mL∶0.5 mg，北京雙鶴藥業股份有限公司。

1.3 實驗儀器

3-18K低溫離心機：SIGMA；85-2恒溫磁力攪拌器：國華企業；酶標儀：BIO-RAD，model550；恒溫水浴鍋：北京市長風儀器儀表公司；sartorius天枰：d=0.1 mg，德國。

2 方法與結果

2.1 實驗方法

2.1.1 監測敵敵畏染毒后血中AchE活性的動態變化 健康大耳白兔，敵敵畏（0.120 mL/0.096 mL）/kg（雄/雌）腹部皮膚染毒，不作任何洗消處理。分別于染毒前、染毒后15、30、45、60、75、90、120 min抽血，應用微量DTNB法測定血中AchE。2.1.2監測染毒后不同時間洗消所致動物血清AchE活性的變化 健康大耳白兔，敵敵畏（0.090 mL/0.072 mL）/kg（雄/雌）腹部皮膚染毒，分別于染毒后10、20、30 min開始清水洗消，洗消液用量、洗消時間、洗消方法均相同。染毒前、染毒后30、60、90、120 min，抽血微量DTNB法測血清AchE變化。

2.1.3 染毒后不同洗消液洗消動物血中AchE活性變化比較健康大耳白兔24只，雌雄各半，隨機分配到對照組、清水組、皂水組、4%碳酸氫鈉組，每組6只。固定兔子，腹部8 cm×5 cm區域皮膚紗布濕敷染毒，敵敵畏（0.090 mL/0.072 mL）/kg（雄/雌），30 min后洗消，各實驗組洗消液用量（3 000 mL）、洗消時間（10 min）、洗消方法（流動液體沖洗）相同；于染毒前、染毒后動態監測血清AchE變化，并觀察動物局部情況和全身癥狀。

2.1.4 解毒藥物阿托品的用法 阿托品于染毒后10 min靜脈推注0.5 mL，之后根據動物癥狀酌情給予，維持阿托品化狀態。

2.1.5 統計學方法 應用SAS 9.13統計學軟件進行數據處理，計量資料數據以均數±標準差表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2.2 實驗結果

2.2.1 行為變化及阿托品用量 皮膚染毒后白兔毒蕈堿樣及煙堿樣癥狀典型，表現為流涎、瞳孔縮小、大小便失禁及肌張力增強等。部分動物局部皮膚潮紅、腫脹，甚至小水皰。阿托品總用量對照組19 mL，清水組13.5 mL，皂水組11.5 mL，堿水組10 mL。四組進行Atropine用量的比較。

2.2.2 敵敵畏染毒后血中AchE活性抑制隨時間變化規律染毒15 min，AchE抑制率已達到66%。提示皮膚吸收迅速，隨著時間變化中毒程度急劇變化；第一時間開始洗消是關鍵。見圖1。

圖1 敵敵畏染毒后血中AchE活性抑制隨時間變化規律

2.2.3 敵敵畏染毒不同時間洗消血清AchE活性的動態變化染毒后不同時間開始洗消，AchE抑制情況差別較大。提示皮膚洗消盡早開始可有效改善膽堿酯酶的活性。見圖2。

2.2.4 染毒后不同洗消液洗消動物血中AchE活性變化比較結果顯示，未洗動物死亡率為67%，各洗消組動物無死亡。各實驗組間比較，F=1.23，差異無統計學意義（P>0.05）。與未洗動物比較，應用堿水（碳酸氫鈉溶液）動物在1 h時OD值增加明顯，差異有統計學意義（t=-2.02，P=0.047 6）。具體指標值見表1。

表1 敵敵畏中毒30 min后不同洗消組的效果比較（±s）

表1 敵敵畏中毒30 min后不同洗消組的效果比較（±s）

注：“-”表示由于未洗動物在24 h時的死亡率較高，故未測定該時間點的OD值

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3 討論

洗消是采用理化方法清除毒劑使毒性減弱或從染毒的人、畜及物品上除去的措施[6]。作為化學物質防護中的一項重要內容，它還是中毒現場搶救患者生命的關鍵技術[7]。洗消的目的是減少毒物吸收，降低中毒嚴重程度，并對防止二次污染意義重大[8]。目前關于有機磷化合物皮膚途徑接觸中毒的皮膚洗消方法無特定規范，一般建議堿性溶液沖洗。因臨床病例的復雜性，中毒程度和中毒量、開始洗消時間、洗消時間等多因素相關，因此不同的洗消方法可對臨床搶救效果產生很大差異。

本實驗研究發現，動物皮膚染毒敵敵畏1 h時，血中膽堿酯酶已降至正常30%甚至以下，達重度中毒，此時洗消效果不明顯，提示有機磷殺蟲劑皮膚接觸后，血中膽堿酯酶抑制程度隨接觸毒物時間加劇，尤其是高毒性有機磷殺蟲劑如敵敵畏，洗消開始時間的早晚對預后的影響更加明顯。故在職業性接觸中毒事件中，第一時間開始洗消是關鍵，對減少毒物吸收、降低中毒嚴重程度、爭取后期院內治療時間意義重大；開始洗消時間越早（10 min），膽堿酯酶抑制程度越小，中毒程度越低，提示在農業生產中有機磷農藥接觸后應盡早開始進行皮膚的洗消，10 min以內最佳。中毒30 min后，各實驗組洗消效果比較，未洗消組動物67%死亡、洗消組動物無死亡，且阿托品總用量對照組19 mL，明顯高于洗消各組阿托品用量，說明洗消對預后和阿托品用量都有明顯作用。不同洗消組膽堿酯酶抑制差異無統計學意義（P＞0.05），可能由于堿性洗消液雖可促進有機磷農藥的分解，但中毒后時間超過30 min，中毒程度較深，皮膚洗消中堿性洗消液已喪失優勢，提示此時應立即找到水源開始洗消，徹底洗消以最大限度減少農藥吸收，時間是關鍵，不再考慮洗消液的選擇。

[1]Krieger RI.Handbook of pesticide Toxicology[M].San Diego：Academic Press，2001：1043-1085.

[2]Jeyaratnam J.Acute pesticide poisoning：a major global health problem[J].Wld Hlth Statist Quart，1990，43：139-144.

[3]Eddleston M.Patterns and problems of deliberate self-poisoning in the developing world[J].Q J Med，2000，93（11）：715-731.

[4]朱秋鴻，孫承業.5644例農藥中毒咨詢病例分析[J].中國工業醫學雜志，2007，20（3）：158-160.

[5]李芳健，何鳳生.非生產性農藥中毒防治概況[J].中華勞動衛生職業病雜志，2003，21（4）：310-312.

[6]邱澤武.化學毒物急性中毒的治療[J].繼續醫學教育，2006，20（24）：41-44.

[7]王媛原.化學事故處置中的洗消現狀及發展[J].化學教育，2008，（2）：6-9.

[8]張錫剛.群體性突發化學中毒的院內救治[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2009，4（6）：361-364.