舍曲林治療心肌梗死后抑郁患者的療效觀察

劉 建

河南省南陽市第九人民醫院，河南南陽 473000

目前，對急性心肌梗死（AMI）后抑郁癥的研究越來越多，據報道，AMI患者住院期間有抑郁者為7.2%～41.0%，多為輕、中度抑郁[1]。有研究表明，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）可降低急性心肌梗死后抑郁癥患者的心血管并發癥和病死率。舍曲林是第一個獲準用于治療兒童青少年情感障礙的SSRI，它能有效地減輕患者的抑郁癥狀、疲勞癥狀以及焦慮狀態。氯丙咪嗪為三環類抗抑郁藥，臨床療效較好。本研究對我院的AMI后抑郁患者分別應用上述兩種藥物進行治療，評價其臨床療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年3月～2010年5月入住我院的急性心肌梗死患者267例，均經心電圖及心肌酶譜檢查確診。對有焦慮、抑郁癥狀患者進行抑郁篩查，結果顯示有抑郁者75例[采用Hang抑郁自評量表（SDS）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[2]進行測評]，抑郁癥患病率為28.1%。75例患者中，男42例，女33例；年齡36～85歲，平均（64.2±11.2）歲；患者均無惡性腫瘤、感染性疾病等及其他心血管疾病。將75例患者隨機分成兩組：觀察組38例為舍曲林治療組，對照組37例為氯丙咪嗪治療組。兩組患者的性別、年齡、梗死部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 方法

所有患者均予以常規心臟藥物進行治療，治療組在此基礎上予以鹽酸舍曲林（輝瑞制藥有限公司生產）50 mg/次，1次/d，早餐后服用，8周為1個療程；對照組予以鹽酸氯丙咪嗪片（瑞賽科技實業有限公司），初始劑量為25 mg/次，2次/d，1周內根據病情增量，最大劑量為150 mg/d，平均（102±14）mg/d，8周為1個療程。

1.3 觀察指標

于治療前及治療后采用HAMD和TESS進行評定。同時在治療前后檢測肝、腎功能和血、尿常規。臨床療效評定為痊愈：癥狀完全消失，HAMD評分下降≥90%；顯效：癥狀有明顯改善或部分癥狀消失，HAMD評分下降≥60%；好轉：癥狀略有減輕，HAMD評分下降≥30%；無變化：癥狀無減輕，HAMD評分下降<30%。總顯效=痊愈+顯效；有效=痊愈+顯效+好轉。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0軟件進行分析。計量資料數據以均數±標準差表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

治療8周后，觀察組總顯效率為63.1%（24/38），對照組為48.7%（18/37），差異有統計學意義（χ2=2.17，P<0.05）；觀察組有效率為84.2%（32/38），對照組為78.4%（29/37），差異無統計學意義（χ2=1.25，P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 HAMD評分比較

治療后兩組患者HAMD評分低于治療前，差異有統計學意義（P<0.01）。治療前兩組HAMD評分間差異無統計學意義（P>0.05），治療后雖然觀察組HAMD評分低于對照組，但是差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后HAMD評分（±s，分）

表3 兩組患者治療前后HAMD評分（±s，分）

?組別 例數 治療前 治療后 t值 P值觀察組對照組t值P值38 37 37.1±6.1 36.8±6.4 0.52>0.05 14.3±4.2 14.9±3.9 1.04>0.05 4.98 4.36<0.01<0.01

2.3 不良反應

觀察組的不良反應主要為胃腸道不適（如惡心、厭食、腹瀉等）、頭痛、無力、嗜睡、失眠或震顫等；對照組不良反應主要為口干、失眠、視物模糊、便秘。少數病例對癥處理后緩解，大多數患者自行緩解，無一例因不良反應而中斷治療。治療結束時觀察組TESS評分為（1.8±0.5）分,對照組為（4.0±1.7）分，兩組比較差異有統計學意義（t=5.71，P<0.01）。

3 討論

抑郁癥是一種與情緒障礙有關的精神性疾病，是AMI后的常見問題。研究表明，AMI后發現40%有抑郁情緒，且18個月病死率明顯增高[3-4]。抑郁作為一種與心理行為相互影響的社會適應不良性疾病，影響著心血管疾病的發生與發展。Classman等[1]發現：抑郁是患心肌梗塞后死亡的一個獨立的危險因素，心肌梗死后患抑郁癥死亡的可能性是非抑郁癥者的3.5倍。AMI后出現抑郁癥狀與以下因素有關：①患者缺乏心臟健康知識、恐懼、AMI、怕溶栓后復發、對未來的生活喪失信心。②醫護人員過度強調該病的危險性，家屬對該病缺乏正確的認知，過度限制患者的活動，加重患者的焦慮。③醫護人員對抑郁不夠重視，認為是患病后患者的普遍現象，時間長會改善。許多醫生并不明白抑郁等心理因素與心血管疾病的發生發展關系密切及缺乏這方面治療的專業知識，因此臨床上抑郁癥漏診、漏治的情況仍很多[5]。提示醫護人員應多給予患者及其家屬情感支持，消除患者的恐懼心理，常詢問患者的自覺癥狀。

舍曲林在體外是神經元強效和特異的5-羥色胺再攝取抑制劑，在臨床劑量下，阻斷人類血小板對5-羥色胺的攝取。舍曲林對神經元中去甲腎上腺素和多巴胺的再攝取僅有極輕微的作用。舍曲林要首先通過肝臟代謝，血漿中的主要代謝產物N-去甲基舍曲林的藥理活性在體外明顯低于舍曲林，約為舍曲林的1/20，它的半衰期是62～104 h。舍曲林和N-去甲基舍曲林的最終代謝產物從糞便和尿中等量排泄，只有少量（<0.2%）舍曲林以原型從尿中排出，每天給藥1次，1周后達穩定態濃度，在這個過程中有2倍的濃度蓄積[6-7]。舍曲林的血漿蛋白結合率為98%。動物實驗結果表明，舍曲林有較大的分布容積。氯丙咪嗪為三環類抗抑郁藥，用于治療各種抑郁狀態，主要作用為阻斷中樞神經系統去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，從而發揮抗抑郁及抗焦慮作用。該藥口服吸收快而完全，生物利用度30%～40%，半衰期（t1/2）為22～84 h，在肝臟代謝，活性代謝物為去甲氯米帕明，由尿排出，禁忌證為嚴重心臟病、癲癇、青光眼、尿潴留及對三環類藥物過敏者。本研究選用上述兩種藥物進行對照研究，以觀察二者對AMI后抑郁的治療效果。研究結果顯示，兩藥治療后，HAMD評分均顯著下降，組間比較差異無統計學意義（P<0.05），說明兩藥對抑郁均能起到明顯的治療作用，且HAMD評分下降值近似。治療8周后，兩組患者的有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但是觀察組總顯效率為63.1%，顯著高于對照組的48.7%（P<0.05）。說明舍曲林治療后，患者痊愈和顯效的比例增高。氯丙咪嗪的的主要不良反應為多汗、口干、嗜睡、震顫、排尿困難、視物模糊等，可發生直立性低血壓。與三環類抗郁郁藥物不同，舍曲林的不良反應常為胃腸道不適、頭痛、不安、嗜睡、頭暈等。在本研究中，兩組患者的不良反應均以消化道癥狀為主，但舍曲林組患者癥狀多較輕微，大部分可以自行緩解，而氯丙咪嗪組出現不良反應者較多，影響治療效果和依從性。這可能與兩種藥物的作用機制不同有關。

總之，抑郁癥不僅影響AMI患者的生存質量，而且是心臟事件復發的重要危險因素。發現有抑郁癥狀時應及時處理，及時給予心理調整，必要時應用抗抑郁藥物治療。與三環類抗抑郁藥氯丙咪嗪相比，舍曲林治療AMI后抑郁療效好，且能克服其不良反應多、劑量大、耐受性差等缺點。

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