關節內跟骨骨折手術治療療效分析

高 飚 鄒三明

湖北省孝感市中心醫院骨一科，湖北孝感 432000

跟骨是足部最大的跗骨，跟骨關節面和距骨關節面構成的跟距關節，承載著約45%人體體重。跟骨骨折主要為高能量損傷所致，是足部常見的損傷，約占跗骨骨折的60%，而關節內骨折占跟骨骨折的60%～70%。近年來隨著現代交通和建筑業的發展，跟骨骨折的發生率也呈逐漸上升趨勢[1]。跟骨骨折尤其是關節內骨折，如果處理不當，常遺留疼痛，導致創傷性關節炎等后遺癥，嚴重影響關節正常功能，致殘率高。因此，如何處理好跟骨骨折，是國內外學者面臨的難題，手術內固定治療是關節內跟骨骨折主要的治療方式[2]。本研究分析了我科采用鎖定鋼板和普通鋼板內固定治療關節內跟骨骨折患者42例，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2011年1月在我科進行手術治療的42例關節內跟骨骨折患者，其中，男34例，女8例；年齡18～63歲，平均（32.00±7.62）歲；入院后均攝X線片，包括雙足正側位片、患足軸位片、患足半冠狀位以及CT檢查確診，其中，單純右足骨折24例，單純左足骨折14例，雙足骨折4例，共46足。根據Sanders分型[3]：Ⅱ型8足，Ⅲ型22足，Ⅳ型16足；致傷原因：高處墜落傷29例，交通傷11例，其他傷2例。根據采用內固定不同將患者分為兩組，觀察組22例采用跟骨鎖定鋼板內固定，對照組20例采用普通鋼板內固定。兩組年齡、性別、骨折分型、部位以及合并傷等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 所有患者入院后積極給予處理嚴重并發癥、消腫等對癥治療，待患足腫脹開始消退，外側皮紋出現皺褶后進行手術。

1.2.2 手術過程 采用硬膜外麻醉，患者單足骨折取側臥位，雙足骨折取仰臥位，患肢應用止血帶，采用改良跟骨外側“L”型切口，自外踝上5 cm起，切開皮膚和皮下軟組織直至骨膜，沿跟骨外側壁做骨膜下剝離，將整個皮瓣全層掀起，術中注意保護腓骨長短肌和腓腸神經，分別于距骨、腓骨和骰骨打入3枚克氏針，無張力牽開皮膚，充分顯露距骨下關節及骨折，根據術前影像結果和評估情況，找出并掀開骨折塊，暴露塌陷的關節面，克氏針撬撥塌陷的骨塊，盡量恢復關節面的平整，必要時自體髂骨植骨，兩次擠壓恢復足跟寬度，盡量恢復Bohler角和Gissane角。骨折復位滿意后，觀察組緊貼骨面，置入鎖定鋼板，而對照組則置入普通鋼板，C臂機透視滿意后，放置引流，縫合切口。

1.2.3 術后處理 術后抬高患肢，常規使用抗生素，引流管留置24～48 h，拔除引流后開始踝關節功能鍛煉，3個月逐漸開始負重。

1.3 觀察指標

所有患者術后均隨訪12個月。①Bohler角是指跟骨結節上緣與跟距關節面形成的夾角，正常大約30°～45°，比較兩組術前與術后患足Bohler角及骨折愈合時間。②術后臨床療效評價：根據Kerr跟骨骨折評分系統[4]，包括疼痛36分，工作能力25分，行走能力25分，輔助行走情況14分，其中，≥86分為優秀，71～85分為良，51～70分為中，≤50分為差；比較兩組的優良率。

1 .4統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患足Bohler角及骨折愈合時間比較

觀察組和對照組術后Bohler角均較術前明顯增加，觀察組術后增加更為明顯，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；觀察組骨折愈合時間明顯短于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組術前與術后患足Bohler角及骨折愈合時間比較（±s）

表1 兩組術前與術后患足Bohler角及骨折愈合時間比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.01

組別 例數 術前 術后Bohler角（°）骨折愈合時間（周）觀察組對照組t值P值22 20-1.56±2.75-0.98±3.06 0.65＞0.05 25.32±3.27a 22.71±2.93a 2.71＜0.01 11.62±1.45 13.15±1.22 3.68＜0.01

2.2 兩組療效評價

觀察組優良率為90.91%，明顯高于對照組的65.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較[n（%）]

3 討論

跟骨關節內骨折，距下關節關節面之間正常關系喪失，導致距下關節運動、受力改變，繼而造成距下關節創傷性關節炎和周圍軟組織損傷[4-5]。臨床上對于Sanders分型Ⅰ型的骨折，一般主張保守治療，而對于Ⅱ型以上的關節內骨折，多采取切開復位內固定，通過內固定維持距下關節面的平整，穩定Bohler角，利于關節功能的恢復，本研究中42例患者通過內固定后，Bohler角均較術前明顯提高。

鎖定鋼板是帶有鎖定螺紋孔的內固定板，通過旋入螺釘與鋼板鎖定而發揮穩定的固定作用，鋼板的可塑性好，保證鋼板緊緊貼附于跟骨，有利于維持復位后跟骨形態，鎖定鋼板整體呈框架式支撐作用，支撐效果優于普通鋼板，術后塌陷的骨折不易變形移位，尤其適用于SandersⅢ、Ⅳ型骨折，利于患者早期下地活動[6-7]。夏江霓等[8]評價了跟骨鎖定鋼板治療跟骨關節內粉碎骨折的療效，發現術后Maryland足部評分優良率為84.4%，從而肯定了其臨床療效。本研究發現，觀察組術后Bohler角恢復程度明顯優于普通鋼板組，骨折愈合時間明顯短于普通鋼板組，術后隨訪1年，觀察組優良率為90.91%，明顯高于對照組的65.00%。對于術中是否需要植骨，長期以來也存在著爭論，Longino等[9]認為，是否植骨對于術后Bohler角恢復無差別，而筆者認為，對于缺損較大的關節內骨折，植骨可支持塌陷的關節面骨塊，且能刺激骨折早期愈合。

綜上所述，跟骨關節內骨折采用鎖定鋼板內固定，能有效恢復距下關節，恢復Bohler角，維持復位后跟骨形態，值得臨床推廣應用。

[1]柴殿波，余雷，朱斌，等.跟骨關節內骨折的手術治療[J].現代中西醫結合雜志，2010，19（28）：3624-3625.

[2]Buckley R，Tough S，Mccormack R，et al.Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures：a prospective，randomized，controlled multicenter trial[J].J Bone Joint Surg Am，2002，84（10）：1733-1744.

[3]Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg Am，2000，82（2）：225-250.

[4]郭延皖，姜南春，羅振東，等.不同手術方法治療跟骨關節內骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24（7）：660-661.

[5]蔣閱，聞久全，王克琦.跟骨關節內骨折的手術治療[J].中國醫藥導刊，2010，12（4）：590-591.

[6]阮良峰，陳源，馬儉凡，等.解剖型鈦板內固定治療跟骨關節內骨折臨床分析[J].中國醫藥導報，2011，8（22）：41-43.

[7]馬敬壽，王曉波，方雅群，等.跟骨骨折手術時機的選擇和療效分析[J].中國醫藥導刊，2010，12（6）：1080-1081.

[8]夏江霓，殷瀟凡，張曉陽.鎖定鋼板治療跟骨關節內粉碎骨折的療效分析[J].實用骨科雜志，2011，17（1）：33-35.

[9]Longino D，Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures：is it helpful[J].J Orthop Trauma，2001，15（4）：280-286.