隱匿性自發性顱內出血誤診因素分析

劉宏利， 牛建榮， 劉思齊， 陳永亮， 張永生， 白 麗①

(1.空 軍總醫院急診部， 北京 100142)2.空軍95147部隊醫院， 廣東 興寧 514593)

隱匿性自發性顱內出血誤診因素分析

劉宏利1， 牛建榮2， 劉思齊1， 陳永亮1， 張永生1， 白 麗1①

(1.空 軍總醫院急診部， 北京 100142)2.空軍95147部隊醫院， 廣東 興寧 514593)

目的:為提高臨床醫師對隱匿性自發性顱內出血病癥的認識，做到早診斷早治療，減少誤診誤治。方法:總結327例隱匿性自發性顱內出血病例的臨床資料，并將初診時誤診病例與明確診斷病例的資料進行比較，分析導致隱匿性自發性顱內出血初診時誤診的可能因素。結果:①隱匿性自發性顱內出血僅表現為可忍受的持續性頭痛，很少有特異性的臨床癥狀;②硬膜下出血最容易被誤診，其誤診病例占總誤診病例的60.7%;③出血量少，發病至就診時間長，容易導致誤診;④硬膜下出血組的誤診率最高(85.37%)，然后依次為外囊出血組(71.70%)、蛛網膜下腔出血組(21.43%)及腦葉出血組(19.26%);⑤高級職稱醫師初診時對該病的誤診率明顯低于非高級職稱醫師(X2=43.27，P＜0.01)。結論:隱匿性自發性顱內出血出血量相對較少、癥狀輕微，患者及家屬延誤就醫，加之醫師對其認識不足、忽視頭顱CT檢查可能是其主要誤診因素。

隱匿性出血; 顱內出血; 誤診因素

自發性顱內出血是臨床常見病癥之一，其中隱匿性自發性顱內出血由于相關臨床癥狀和體征輕微、隱匿易誤診，部分患者因為未得到及時診治導致病情加重，甚至威脅患者生命和醫療糾紛。為了減少臨床誤診誤治和醫療糾紛，提高對隱匿性自發性顱內出血的認識，我們總結和分析了自2001年以來收集到的327例隱匿性自發性顱內出血病例中173例初診時誤診病例的臨床資料，并將其與初診時即明確診斷病例的臨床資料進行了比較，現報告如下:

1 對象與方法

1.1 研究對象:本組病例為我院2001年9月至2011年9月10年間就診的所有327例隱匿性自發性顱內出血患者，其中男性193例，女性134例，男女比例1.44:1，年齡31－87歲，平均年齡65.1歲。所有病例中初次就診被誤診的173例(后均經頭顱CT、MRI及腰穿證實為顱內出血)，其中男性78例(45.09%)，女性95例(54.91%)，男女比例 1:1.22。年齡38－82歲，平均年齡63.5歲。

1.2 研究方法 :比較327例隱匿性自發性顱內出血患者中初次就診被誤診的173例病例出血部位與誤診病種分布，分析327例病例中確診病例和初次就診誤診病例臨床特征，對比不同職稱醫師對隱匿性自發性顱內出血的初診誤診率。

1.3 統計學方法:采用SPSS13.0軟件進行t檢驗和X2檢驗。

2 結果

2.1 初診誤診的隱匿性自發性顱內出血出血部位與誤診病種分布情況，見表1。

表1 初診誤診隱匿性自發性顱內出血部位與誤診病種分布表

2.2 初診誤診與出診明確診斷的隱匿性自發性顱內 出血的臨床特征比較，見表2。

表2 初診誤診與初診明確診斷的隱匿性自發性顱內出血的臨床特征對比表

2.3 不同職稱醫師對隱匿性自發性顱內出血誤診率的比較結果，見表3。

表3 不同職稱醫師對隱匿性自發性顱內出血誤診率的比較表

3 討論

自發性顱內出血患者發病早期，只要意識清楚，都或輕或重合并有頭痛［1］。頭痛的程度和性質與顱內出血的部位、范圍和出血量密切相關，出血量越大、出血部位與鄰近顱內痛覺敏感組織越接近，頭痛就越劇烈;顯性蛛網膜下腔出血和腦室出血、快速形成較大血腫、血壓急劇升高等容易合并劇烈的炸裂樣頭痛;同時，顯性蛛網膜下腔出血和腦室出血容易合并有意識障礙［2］;除頭痛外，腦實質內快速形成的較大血腫常合并有相應的神經系統功能損害定位體征和癥狀，如肢體功能障礙、失語、記憶或認知功能障礙、情緒異常、視野缺損等［2］;單純的顯性蛛網膜下腔出血和腦室出血神經系統功能損害定位體征和癥狀較為少見;血壓急劇升高除頭痛外多無神經系統功能損害定位體征和癥狀，但高血壓腦病時，可合并意識障礙和神經系統功能損害定位體征和癥狀。

非隱匿性蛛網膜下腔出血和腦室出血、腦實質出血量大速度快，患者癥狀和/或體征明顯，容易引起患者和家屬、臨床醫師的注意和重視，加之頭顱CT在頭痛診斷中的廣泛使用，常常在早期即獲得明確診斷［3－5］，而隱匿性顱內出血的情況正好相反，因此容易發生初診時誤診。

隱匿性自發性顱內出血，臨床癥狀多數僅有輕微持續的頭痛，極少部分患者同時合并有輕度記憶、情緒異常，基本不影響基礎生活狀態［1］，因此容易被誤診為其它具有輕度頭痛的相似疾病，如高血壓、腦動脈硬化癥、頸源性頭痛［6］和緊張性頭痛［7］。本組病例初診時誤診率達到52.9%，首要原因是因為患者癥狀輕微、體征不明顯，忽視了頭顱CT檢查，在173例被誤診病例中，只有9例蛛網膜下腔出血病例在進行了頭顱CT檢查后仍被誤診。表1顯示隱匿性自發性顱內出血容易被誤診為腦動脈硬化癥、高血壓、頸源性頭痛和緊張性頭痛;表2的統計結果顯示，最容易被誤診的出血部位是硬膜下出血(85.37%)，其次為外囊出血(71.70%)和蛛網膜下腔出血(21.43%)、腦葉出血(19.27%)，這是因為本病癥患者主要表現為可忍受的持續性頭痛。硬膜下少量出血多數表現為輕微的頭痛，無神經系統損害定位體征，因此最容易忽視頭顱CT檢查而被誤診為其它疾病，只有當出血量增大道一定程度時，才可能出現局限性損害的癥狀和體征，如偏側感覺障礙、輕癱、局限性癲癇等［8］，此時只要進行頭顱CT檢查必能及時明確診斷。外囊出血時因部分患者可有輕度肢體笨拙與無力，在敘述病史可能提供些許相關癥狀，往往就會被有經驗的(高級職稱)醫師抓到線索，及時行頭顱CT檢查而減少誤診，因此誤診率次之。蛛網膜下腔出血誤診率列第3位，是因為蛛網膜下腔出血時存在一定程度的腦膜刺激征，頭痛程度相對較為明顯，但當出血量太小而導致腦脊液中紅細胞壓積太低(小于16%)［9］時，往往頭顱 CT不能顯影，只有在恰當的時機行腰穿腦脊液常規檢查時才能被明確診斷［10］。腦葉出血被誤診的概率最低是因為部分患者在敘述病史時可能提供些許記憶力減退、認知困難等相關癥狀、頭痛部位相對局限固定往往就會被有經驗的(高級職稱)醫師抓到線索，及時行頭顱CT檢查獲得及時正確診斷。表2還顯示，延誤就診，初診時容易造成誤診，是因為本病癥發病時癥狀與體征輕微常常被患者和家屬忽視而延誤就診，導致醫師疏于將頭痛與顱內出血相聯系。表3結果顯示，初診時高級職稱臨床醫師接診誤診率明顯低于非高級職稱臨床醫師接診的誤診率，P﹤0.01。這是因為高級職稱醫師與非高級職稱醫師相比，前者臨床經驗更豐富，對病情的認識更深刻，防范醫療糾紛的意識更強。

［1］ 劉宏利，張世杰，白麗，等.隱匿性自發性顱內出血的臨床研究［J］.河北醫學，2012，18(6):711 －713.

［2］ 陳灝珠，林果為，戴自英，等.實用內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2010.2836 －2838.

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［4］ 劉錫川，潘力雄.外傷性腦室出血28例臨床分析［J］.中國基層醫藥，2006，13(10):1643 －1644.

［5］ 楊云江，張周義，徐才文，等.急性外傷性顱內血腫117例臨床分析［J］.嶺南急診醫學雜志，2001，6(2):97 －98.

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Analysis on Misdiagnosis Factors of Occult Spontaneous Intracranial Hemorrhage

LIU Hongli，et al
(The Emergency Department of General Hospital of the Air Force PLA，Beijing100142，China)

Objective:To improve the cognition of clinician to the occult spontaneous intracranial hemorrhage，to achieve early diagnosis and treatment and reduce error diagnosis and treatment.Method:We summarized the clinical data of 327 occult spontaneous intracranial hemorrhage patients，and compared the data of cases which were misdiagnosed in initial visit with that of cases which were diagnosed correctly in initial visit，in order to analyze possible factors which lead to misdiagnosis of the occult spontaneous intracranial hemorrhage in initial visit.Result:①In addition to persistent headache which could be tolerated，the occult spontaneous intracranial hemorrhage has almost no other special clinical symptoms.②Subdural hemorrhage was the most easily misdiagnosed.The misdiagnosed subdural hemorrhage cases account for 60.7%of the total misdiagnosed cases.③Less bleeding and delayed treatment prone to lead to misdiagnosis.④The misdiagnosed rate of subdural hemorrhage(85.37%)was the highest，and then in decreasing order was as follows:external capsule hemorrhage(71.70%)，subarachnoid hemorrhage(21.43%)，cerebral lobar hemorrhage(19.26%).⑤The misdiagnosis rate of senior physicians was obviously lower than that of junior physicians(X2=43.27，P ＜0.01).Conclusion:It may be main misdiagnosed factors of occult spontaneous intracranial hemorrhage for the amount of bleeding to be relatively small，the clinical symptoms to be mild，patients and their families to delay medical treatment，combined with the physicians to lack knowledge of the disease and ignore the head CT examination.

Occult hemorrhage;Intracranial hemorrhage;Misdiagnosis factor

1006－6233(2012)08－1078－04

B

10.3969/j.issn.1006 －6233.2012.08.018

① 通讀作者:白麗，空軍總醫院急診部。E－mail:Baili886@sina.com