老年人機(jī)化型慢性硬膜下血腫8例臨床分析

秦 贏 王海峰 徐 寧 付雙林 (吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

慢性硬膜下血腫(CSDH)系外傷后3 w以上出現(xiàn)癥狀的血腫，位于蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間，血腫外圍有包膜形成，約占顱內(nèi)血腫10%，硬膜下血腫25%〔1〕。但機(jī)化者較少見(jiàn)，大多數(shù)病例以老年人為主。鉆孔引流術(shù)為治療慢性硬膜下血腫的傳統(tǒng)方法，而對(duì)機(jī)化型則無(wú)效，一旦確診為機(jī)化型均需開顱手術(shù)治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2000年1月至2011年6月收治CSDH 514例，其中8例機(jī)化型，占1.7%，男6例，女2例，年齡62～88歲，平均74.4歲;有明確頭部外傷史5例，3例無(wú)明確外傷史或因時(shí)間較長(zhǎng)已記憶不清，外傷時(shí)間3個(gè)月～2年，其中2例為外傷性硬膜下積液(TSE)轉(zhuǎn)化為硬膜下血腫、鉆孔引流術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)所致的機(jī)化。臨床癥狀為輕度頭暈、頭痛3例，額顳部感覺(jué)異常2例，單側(cè)肢體輕度癱瘓伴麻木感1例，言語(yǔ)不利、反應(yīng)遲鈍2例，合并糖尿病、冠心病及高血壓2例。

1.2 影像學(xué)檢查 6例行CT示：顱骨內(nèi)板下新月形或半月形低、等或混雜密度影，其中4例可見(jiàn)分隔(圖1A)，分隔帶呈等或高密度影，中線均可見(jiàn)移位，周圍腦組織及側(cè)腦室均不同程度受壓變形，血腫量約60～160 ml。2例行MRI示：血腫T1呈高信號(hào)，T2高或較高信號(hào)為主的混雜信號(hào)，局部腦組織受壓。

1.3 治療方式 1例患者因年歲較高及經(jīng)濟(jì)原因家屬選擇藥物治療。其余7例均行手術(shù)治療，均采用先鉆孔探查引流、引流未果后改為骨瓣開顱的手術(shù)方式;5例血腫清除后包膜全切，2例因內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜粘連較緊密，殘留少許。

圖1 治療前后頭部CT、MRI表現(xiàn)

1.4 結(jié)果 1例藥物治療者死亡，3例痊愈無(wú)任何術(shù)后并發(fā)癥。2例合并糖尿病、冠心病及高血壓者均在對(duì)側(cè)形成新的腦內(nèi)血腫，其中1例血腫量約40 ml，家屬拒絕再次手術(shù)治療，患者術(shù)后長(zhǎng)期昏迷臥床，出現(xiàn)肺部感染死亡;1例血腫量約10 ml，給予藥物治療，待血腫吸收痊愈出院。由外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為硬膜下血腫、術(shù)后復(fù)發(fā)所致的2例，均在術(shù)后出現(xiàn)昏迷，癲癇持續(xù)小發(fā)作，術(shù)后復(fù)查MRI示：雙側(cè)額顳頂腦回腫脹，腦溝變淺，模糊不清(圖1B)。給予高壓氧、丙戊酸鈉、擴(kuò)血管等對(duì)癥治療，7～10 d后患者清醒，癲癇不再發(fā)作，恢復(fù)良好。痊愈患者術(shù)后隨訪均未再發(fā)病，復(fù)查頭部CT未見(jiàn)明顯異常(圖1C)。

2 討論

老年人腦萎縮血管硬化是發(fā)生CSDH的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，老年人頭部受到輕微外傷撞擊后，因腦萎縮使硬膜下間隙增寬致腦組織在頭顱腔內(nèi)活動(dòng)度加大，腦表面充盈的橋靜脈受牽拉后破裂出血，并有少量的硬膜下出血且不易自止。TSE是形成CSDH的另一個(gè)因素，本組中2例就是由TSE轉(zhuǎn)化為CSDH，且進(jìn)一步機(jī)化;而影響TSE轉(zhuǎn)化為CSDH的重要因素是年齡，主要有以下幾種觀點(diǎn)支持：①因大部分老年人都存在腦萎縮，為TSE的不斷增加提供了足夠的空間，隨著積液量的增多，對(duì)腦組織壓迫增加，牽拉橋靜脈使其血管張力增高致破裂出血，而萎縮的腦組織因其復(fù)張能力較差，又不能對(duì)橋靜脈的出血進(jìn)行壓迫止血，逐漸演變?yōu)镃SDH〔2〕;② 老年患者硬膜下積液長(zhǎng)期不能吸收、消失，刺激積液周圍不斷形成包膜，有學(xué)者通過(guò)光鏡與電鏡觀察包膜結(jié)構(gòu)，見(jiàn)新生的包膜、微小血管不斷增生、擴(kuò)張、纖溶系統(tǒng)激活，新生包膜毛細(xì)血管反復(fù)出血，而形成CSDH〔3〕;③TSE發(fā)生性狀改變，其蛋白質(zhì)含量高或混有血液成分，導(dǎo)致滲透性增高，演變?yōu)镃SDH。機(jī)化型CSDH臨床少見(jiàn)，且多見(jiàn)于老年人，主要因老年人腦萎縮致顱腔容積代償間隙增大，血腫緩沖余地較大，代償能力強(qiáng)，盡管血腫多，但可以長(zhǎng)時(shí)間無(wú)明顯癥狀，為硬膜下血腫的機(jī)化提供了足夠的空間;也有人認(rèn)為CSDH機(jī)化系血腫吸收障礙和血腫包膜發(fā)生血管栓塞、結(jié)締組織變性所致，且與代謝因素有關(guān);機(jī)化和纖維化始于血腫包膜，在病理變化過(guò)程中整個(gè)硬膜下血腫隨纖維化而收縮，范圍縮小，壁增厚，中央的血液分解產(chǎn)物未完全吸收，形成積液腔，血腫內(nèi)水分經(jīng)包膜吸收而干涸成黃褐色干酪樣、糞土樣物，伴少量醬色膠狀物〔4〕。

總結(jié)本組病例影像學(xué)特點(diǎn)，機(jī)化血腫CT多為顱骨內(nèi)板下方新月形或梭形等或等、高混雜密度影，部分血腫周邊可見(jiàn)高密度線狀包裹，內(nèi)可有條索狀、分隔狀高或等密度帶，部分伴有鈣化或骨化。MRI多表現(xiàn)T1高信號(hào)，T2高信號(hào)或混雜信號(hào)。

鉆孔引流術(shù)對(duì)普通CSDH可取得滿意療效，而對(duì)機(jī)化型CSDH無(wú)效。本組7例十字剪開硬膜后可見(jiàn)黃色干酪樣伴膠凍樣物質(zhì)，包膜質(zhì)韌，厚約0.3～0.9 cm，與硬膜連接緊密，且兩者之間可見(jiàn)增生性病理性血管走行，血管質(zhì)地薄、脆，分離易出血，應(yīng)充分電燒止血，剪開血腫外膜可見(jiàn)黃褐色、黑色陳舊性血性液體或泥沙樣、奶酪樣物，血腫內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜之間粘連較輕，無(wú)明顯血供，易于分離，術(shù)中應(yīng)盡可能全切，且盡可能保留蛛網(wǎng)膜組織，以減少局部再積液，防止血腫復(fù)發(fā)。如剝離困難者，可適量殘留少量包膜，達(dá)到松解目的即可，避免過(guò)度損傷及騷擾腦皮層或回流靜脈，以防出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀。張之營(yíng)等〔5〕認(rèn)為手術(shù)時(shí)骨瓣應(yīng)該足夠大，便于暴露機(jī)化血腫范圍，額顳極部位可適當(dāng)放寬，切除血腫外膜時(shí)不宜超過(guò)硬膜窗范圍，以免在術(shù)中視野外碰到難以控制的出血及滲血，造成新的硬膜下血腫;術(shù)后常規(guī)留置硬膜下血腫24～48 h，對(duì)于硬膜破損者應(yīng)修補(bǔ)且嚴(yán)密縫合硬膜，清除血腫時(shí)盡量在顯微鏡下完成，避免損傷微小血管、形成新的血腫。

本組機(jī)化血腫清除后3例無(wú)任何術(shù)后并發(fā)癥，療效滿意。2例對(duì)側(cè)大腦半球形成腦內(nèi)血腫，其中1例因肺部感染死亡，考慮主要因老年人器官退化、生理功能衰退，易造成凝血功能障礙;加之合并糖尿病、冠心病及高血壓等血管硬化，老年人血管彈性差，脆性大，血流速度慢，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)降低，在腦組織膨脹過(guò)程中易致小血管破裂;且由于氣管插管全身麻醉，免疫功能下降，咳嗽反應(yīng)弱，加之老年人慢性肺部疾病或長(zhǎng)期吸煙史，術(shù)后極易發(fā)生分泌物誤吸而致肺部感染。另由TSE轉(zhuǎn)化為CSDH且術(shù)后復(fù)發(fā)的2例機(jī)化型血腫，術(shù)后均出現(xiàn)短期昏迷及癲癇小發(fā)作，考慮可能與以下因素有關(guān)：①機(jī)化血腫剝離過(guò)程中不可避免的蛛網(wǎng)膜及軟腦膜的機(jī)械性損傷、術(shù)后腦血管痙攣;②因機(jī)化型CSDH使局部腦組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、缺血，一旦解除壓迫可產(chǎn)生腦缺血過(guò)度再灌注，引起急性腦血管擴(kuò)張、腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)壓增高，廣泛的小血管破裂出血等一系列現(xiàn)象，導(dǎo)致術(shù)后病情加重。

因此，機(jī)化型血腫一旦明確，應(yīng)積極手術(shù)治療，對(duì)有顧慮而放棄手術(shù)的患者及家屬應(yīng)充分與其溝通、解釋，盡量手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，對(duì)老年患者進(jìn)行有效、準(zhǔn)確的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，病情允許時(shí)應(yīng)在合并疾病病情平穩(wěn)的前提下行手術(shù)治療。手術(shù)切口定位準(zhǔn)確，盡量在顯微鏡下操作，術(shù)中病理血管易出血，應(yīng)充分止血，盡量全切包膜，剝離血腫內(nèi)膜時(shí)操作應(yīng)輕柔，使蛛網(wǎng)膜保持完整，緩慢清除血腫、避免快速減壓;必要時(shí)可輸注血小板及血漿，對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)期昏迷的老年人，應(yīng)保持呼吸道通暢，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生，盡早氣管切開，加強(qiáng)吸痰、抗感染治療，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥Ｐg(shù)后及時(shí)復(fù)查頭部CT或MRI，強(qiáng)化對(duì)癥治療。

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