多層螺旋CT增強掃描與病理對照在胃癌分期中的應用

陳 軍 陳 巖 王賀雷 王慶鋒 徐越超 (吉林大學白求恩第一醫院胃結直腸外科，吉林 長春 130021)

胃癌是世界上發病率居第三位的惡性腫瘤，預后及優化治療方案與癌細胞浸潤程度、淋巴結受累及腔外轉移情況密切相關，準確的分期是制定胃癌綜合治療方案的重要依據。多層螺旋CT(MSCT)在胃癌術前分期評估中顯示了越來越多的優勢。本文評價MSCT對胃癌術前TNM分期的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年1月1日至2011年5月1日術前經胃鏡活檢證實并全部行手術治療的胃癌患者102例，男71例，女31例，男女比例 2.29∶1，年齡 61～88〔平均(72.8±10.6)〕歲。

1.2 檢查方法 全組病例術前均接受螺旋CT平掃及動、靜脈期強化掃描。掃描儀為Lightspeed VCT 64層螺旋CT機(美國GE公司)，掃描條件：120 kV，350 Ma。掃描前，患者口服600 ml清水充盈胃腔;肌注山莨菪堿(654-2)10 mg，患者取仰臥位。平掃：采用螺旋方式掃描，準直為0.625 mm×64，螺距0.984∶1，掃描范圍以膈頂為基線，沿Z軸方向包括胃的全長，重建層厚5 mm。增強掃描;對比劑為碘普羅胺(優維顯)370 mgI/ml，采用高壓注射器經肘前靜脈團注，劑量為1.5 ml/kg體重，注射速率3～3.5 ml/s，進行螺旋方式掃描，層厚1 mm，螺距為0.984∶1。注射對比劑后，18～25 s動脈期，60～70 s門脈期，4～6 min延遲期。根據所獲軸位顯像進行胃癌術前T分期及N2淋巴結判定。所有病人術后病理標本及病理檢查由專人負責，術前64排螺旋CT增強掃描的判定及手術由同一外科治療小組完成。

1.3 判定標準 MSCT胃癌分期采用TNM分期法(UICC 1997年第5版)。病理TNM分期：PT1期，腫瘤局限于黏膜層、黏膜下層;PT2期，肌層及漿膜下層受侵;PT3期，腫瘤侵犯漿膜層，但未累及鄰近器官;PT4期，腫瘤侵犯鄰近器官。在64排螺旋CT增強掃描圖像上，正常胃壁厚度一般在5 mm以下，呈現1～3層結構，胃癌則表現為胃壁增厚和(或)胃壁異常增強〔1〕。64排螺旋CT增強掃描判斷其浸潤深度(T)的標準如下〔2〕T1：胃病變近似于正常胃壁表現，胃病變區顯示多層結構，而相應于黏膜下層的低密度帶完整。T2：胃壁呈局灶型增厚，但漿膜面光整或病變周圍脂肪層清晰。T3：增厚胃壁處漿膜面毛糙、不規則或病變周圍脂肪層內存在結節帶狀影。T4：增厚胃壁與鄰近器官間的脂肪層消失。64排螺旋CT增強掃描檢出的淋巴結直徑≥10 mm及多個≤10 mm淋巴結串珠樣排列時則視為轉移淋巴結〔3〕。當64排螺旋 CT增強掃描發現N2組以上淋巴結轉移、食管轉移、十二指腸轉移、肝臟轉移灶、胰腺轉移、腹水等均視為遠處轉移(M1)。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，采用χ2檢驗，Spearman相關分析。

2 結果

胃癌MSCT分期準確率高達87.3%(89/102)。本組102例MSCT多期增強胃癌分期與手術病理對照，經Spearman相關分析P＜0.05，說明手術病理分期與MSCT分期間關聯性有統計學意義。

2.1 多排螺旋CT增強掃描判定胃癌T分期與手術病理結果比較 64排螺旋CT增強掃描對胃癌浸潤深度(T)判斷的準確率為91.1%(93/102)。CT評估胃癌T分期癌準確率分別為T1 84.6%(11/13)，T2 88.9%(16/18)，T3 89.4%(59/66)，T4 60.0%(3/5)。鑒別T2和T3的準確率為75.6%(62/82);鑒別T3和T4的準確率為88.6%(62/70)。見表1，表2。

表1 MSCT與手術病理T分期對照(n)

2.2 多排螺旋CT增強掃描對胃癌N2淋巴結的判定 與術后病理結果對比，CT判斷N2淋巴結轉移的敏感性為91.1%，特異性為93.4%;對比CT判斷N2淋巴結結果與術后病理的結果，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 CT判定N2淋巴結轉移與術后病理的結果(n)

3 討論

MSCT具備掃描速度快、分辨率高、可進行多種圖像重建等優點，可以通過薄層掃描和重建技術對5～10 mm的淋巴結進行評估，協助指導臨床分期〔4，5〕。胃癌淋巴結轉移是影響預后的重要因素，以徹底清掃胃周圍淋巴結為主的胃癌根治術，使胃癌的外科治療取得更好的治療效果〔6〕。胃癌的MSCT分期評價在術前準確分期、判斷胃癌浸潤深度對評估手術可切除性及預后具有重要意義。MSCT不僅能正確診斷胃部腫瘤及腫瘤胃外侵犯，還能對胃癌做出分期診斷，為臨床制訂治療方案、評估可切除性、選擇手術術式，對觀察腫瘤復發、評估療效等方面提供可靠依據〔7〕。由于衡量淋巴結的大小、形態等方面標準不一，不同部位淋巴結大小也不同，所以臨床應用時會出現MSCT分期過高或過低現象〔8，9〕。本組資料中，CT分期T同樣存在過高或過低現象。分析其原因，CT分期過低主要是由于有時正常大小的淋巴結已發生轉移或腹膜、肝內的小轉移灶不能檢出;CT分期過高主要是由于癌腫尚未穿透胃壁全層時，其周圍脂肪層已消失。此外，將反應性增生及炎性淋巴結也易誤認為轉移灶，或者患者體型較瘦、體重指數(BMI)小于正常值，脂肪層較薄、局部脂肪消失導致過度分期都可能導致CT分期較高。本文選取N2組淋巴結作研究對象，理由在于N1淋巴結均于行胃切除術時予以切除，其陽性價值有限。根據日本胃癌規約所規定的胃癌絕對根治術原則是Dnumber≥Nnumber，即清除淋巴結轉移的組站數應等于或大于淋巴結轉移的組站數(D≥N)。根據D≥N原則，主要對根治范圍有參考價值的是N2組淋巴結轉移的證據;N2組淋巴結主要位于血管旁，相對位置固定，增強掃描具有良好的對比，分辨率高〔10〕。

如何根據患者腫瘤分期及淋巴結轉移程度作出判斷，進而評估手術可切除性，制定較為合理的根治范圍，選擇性施行擴大根治術成為胃癌患者治療的需要。國外報道MSCT不僅可對胃癌分期，還可在CT引導下做多種治療〔11〕。

綜合分析，多排螺旋CT檢查對于胃癌患者術前評估有較高的臨床參考價值。隨著多層螺旋CT的不斷進步，特別是消化道重建的應用，明顯提高了CT的掃描速度，在Z軸方向上的分辨率有了很大提高，多平面重建圖像分辨率達到各向同性。伴多期增強動態掃描，可區別正常和病變間血供特點，明顯提高了胃癌分期的準確性及小病灶的檢出率。

1 Habermann CR，Weiss F，Riecken R，et al.Preoperative staging of gastric adenocarcinoma：comparison of helical CT and endoscopic US〔J〕.Radiology，2004;230(2)：465-71.

2 Takao M，Fukuda T，Iwanaga S，et al.Gastric cancer：evaluation of triphasic spiral CT and radiologic pathologic correlation〔J〕.J Comput Assist Tomogr，1998;22(2)：288-94.

3 Kim HS，Han HY，Choi JA，et al.Preoperative evaluation of gastric cancer：value of spiral CT during gastric arteriography(CTGA)〔J〕.Abdom Imaging，2001;26(2)：123-30.

4 Chen CY，Wu DC，Kang WY，et al.Staging of gastric cancer with 16-channel MDCT〔J〕.Abdom Imaging，2006;31(5)：514-20.

5 Kim AY，Kim HJ，Ha HK.Gastric cancer by multidetector row CT：preoperative staging〔J〕.Abdom Imaging 2005;30(4)：465-72.

6 Brennan MF.Lymph-node dissection for gastric cancer〔J〕.Engl J Med，1999;340(12)：956-8.

7 彭衛軍，周康榮，秦新裕.螺旋CT多期掃描在進展期胃癌術前分期的價值〔J〕.中國醫學計算機成像雜志，2001;7(3)：175-8.

8 Vorbeck F，Osterreicher C，Puspok A.Comparison of spiral computed tomography with water filling of the stomach and endosonography for gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue-type〔J〕.Digestion，2002;65(4)：196-9.

9 郭 華，高劍波，楊學華，等.螺旋CT三期增強掃描對胃癌TNM分期的研究〔J〕.實用放射學雜志，2003;19(1)：37-40.

10 嚴 超，朱正綱，燕 敏，等.內鏡超聲檢查和多層螺旋CT對淋巴結轉移狀況的評估價值〔J〕.中華外科雜志，2005;43(3)：174-6.

11 Gretschel S，Moesta KT.New concepts of staging in gastrointestinal tumors as a basis of diagnosis and multimodal therapy〔J〕.Oncologie，2004;27(1)：23-30.