超選擇性動脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死臨床療效分析

馬 瑞 張曉惠 徐亞輝 (北京航天中心醫院神經內科，北京 00049)

急性腦梗死是一種神經系統的常見疾病，其發病率、病死率和致殘率相當高，溶栓治療急性腦梗死是一種根本的治療方法，包括選擇性介入動脈溶栓和靜脈溶栓，能夠顯著降低急性腦梗死患者的死亡率和致殘率，從而提高患者的生存質量〔1〕。本文比較這兩種溶栓治療方法的臨床效果、安全性及可行性。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年1月至2011年1月本院治療發病在6 h之內的超早期急性腦梗死患者55例，隨機分為動脈溶栓組和靜脈溶栓組，其中動脈溶栓組26例，男14例，女12例，年齡45～68〔平均(56.3±9.7)〕歲，病程 1～5 h，平均(3.4±0.9)h;靜脈溶栓組29例，男13例，女16例，年齡41～73〔平均(58.2±10.2)〕歲，病程2～5.5 h，平均(3.6±1.1)h。入選病人均符合1995年中國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準〔2〕，年齡20～80歲;發病6 h內;意識清楚或輕度嗜睡;頭CT或MRI示未見顱內出血;癱瘓肢體肌力0～3級;血壓在180/100 mmHg以下;無出血征象，血小板、出凝血時間、凝血活酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)和纖維蛋白原(FIB)均在正常范圍并排除血液系統相關疾病。排除顱內出血病史、心源性腦梗死、短暫性腦缺血發作(TIA)、心房纖顫或心功能不全、糖尿病(空腹血糖＞11.1 mmol/L)、嚴重肝腎功能障礙、血小板計數＜100×109/L且有出血傾向性疾病、正使用抗凝藥物或抗纖溶制劑、1個月內有手術或外傷和妊娠等患者。同時簽署知情同意書。

1.2 治療方法 動脈溶栓組：常規術前準備后應用Seldinger技術穿刺股動脈并全身肝素化后，行全腦血管造影以明確責任血管并了解病變程度，同時詳細評價全腦動脈循環;微導管頂端盡可能接近動脈閉塞區或微導絲穿過血栓，以1萬IU/min的速度持續向責任血管泵入尿激酶，間隔15～20 min重復血管造影以了解血管再通及恢復情況，至血管再通或達到最大量100萬IU時停止。靜脈溶栓組：予以尿激酶100～150萬IU溶于氯化鈉注射液100 ml中靜滴并于30 min內滴完。

1.3 療效判定 對所有患者采用美國國立衛生院卒中評分(NIHSS)于溶栓前、溶栓后 30 min、2 h、12 h、24 h、3 d、7 d 和14 d分別進行神經功能缺損程度評分，溶栓前、溶栓后6 h、24 h和3 d分別測定TT、PT和FIB。溶栓后30 d按1996年全國腦血管病學術會議制定的標準對療效進行判定〔3〕：基本痊愈者為較溶栓前相比評分減少91% ～100%，且病殘程度0級;顯著進步者為評分減少46% ～90%，且病殘程度為1～3級;進步者為評分減少18%～45%;無變化者為評分減少＜17%或增加＜17%;惡化者評分增加＞18%;死亡。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件，計量資料以s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

動脈溶栓組平均NIHSS評分顯著低于靜脈溶栓組，且兩組溶栓后30 min、2 h、12 h、24 h、3 d 和7 d 的 NIHSS 評分比較差異有統計學意義(均P＜0.05)。溶栓后30 d動脈溶栓組基本痊愈12例，顯著進步9例，總顯效率為80.77%;靜脈溶栓組基本痊愈10例，顯著進步10例，總顯效率為68.97%。靜脈溶栓組溶栓后6 h、24 h及3 d TT和PT與動脈溶栓組相比明顯延長(P＜0.05)，且FIB較動脈組下降明顯(P＜0.05)。動脈溶栓組并發腦出血1例;靜脈溶栓組并發腦出血2例，且合并消化道出血1例。見表1～表3。

表1 動脈溶栓組與靜脈溶栓組溶栓前后NIHSS評分比較(s)

表1 動脈溶栓組與靜脈溶栓組溶栓前后NIHSS評分比較(s)

與靜脈溶栓組比較：1)P＜0.05;下表同

14 d動脈溶栓組 26 20.5±5.1 10.4±3.31) 10.1±3.11) 8.9±2.71) 8.3±2.41) 7.9±2.21) 6.8±1.91)組別 n 溶栓前 溶栓后30 min 溶栓后2 h 溶栓后12 h 溶栓后24 h 溶栓后3 d 溶栓后7 d 溶栓后6.2±1.6靜脈溶栓組 29 21.3±4.8 13.2±3.6 12.8±3.4 11.6±2.9 10.9±2.5 10.2±2.7 8.8±2.4 7.5±2.1

表2 動脈溶栓組和靜脈溶栓組治療前后臨床療效比較〔n(%)〕

表3 兩組溶栓前后凝血指標比較(s)

表3 兩組溶栓前后凝血指標比較(s)

時間 靜脈溶栓組(n=29)TT(s)PT(s)FIB(g/L)動脈溶栓組(n=26)TT(s)PT(s)FIB(g/L)11.45±2.16 3.74±0.47溶栓后6 h 29.11±10.53 15.34±2.43 1.56±0.73 19.34±3.581) 2.84±1.271) 3.13±1.521)溶栓后24 h 25.34±4.68 14.19±2.04 1.95±0.84 17.47±3.181) 12.36±1.171) 3.46±1.881)溶栓后3 d 19.48±4.37 13.43±1.84 2.35±0.72 15.45±2.891) 11.84±1.081) 3.85±2.041)溶栓前 15.67±2.81 11.78±2.18 3.81±0.31 15.82±2.73

3 討論

溶栓治療腦梗死的目的是對最新產生的血栓進行溶解，從而縮短腦缺血的時間，使腦的正常功能得到最大程度的恢復，因此時間窗是溶栓的關鍵因素，溶栓越早，再通率越高，神經功能恢復越明顯;一旦超時間窗，半暗帶的缺血性損害將不可逆轉〔4〕。超選擇動脈溶栓治療可以最快速度恢復病變部位的血供，從而使尚未死亡的神經元得以恢復;可直接發現并作用于閉塞血管的血栓部位并通過直接給藥、機械溶栓或血管成形術等方式再通血管。該方法具有用藥量低于靜脈溶栓、有效率高和并發癥少等優點。本研究中動脈溶栓總顯效率與國內相關報道相類似〔5〕。

有研究〔6〕證明采用超選擇動脈溶栓梗死側血管內藥物濃度為靜脈給藥的9倍，且其再通率及預后優于靜脈溶栓。溶栓治療的并發癥主要有出血、血管再閉塞和再灌注損傷，治療時應嚴格控制血壓、監測出凝血時間并視具體情況調整用藥劑量，以防止并發癥的發生〔7〕。有學者發現靜脈溶栓后FIB下降導致凝血功能異常是導致腦實質內及消化道出的原因〔8〕。本研究證明了凝血功能異常可引起腦出血及消化道出血等嚴重并發癥。動脈溶栓早期療效優于靜脈溶栓組，可迅速恢復堵塞血管血流并改善神經功能缺損癥狀;但靜脈溶栓能使尿激酶于體內長時程地激活纖溶酶并保持機體低凝狀態，有利于促進和改善側支循環及梗死后再灌注，但需要大樣本進一步研究。

1 張蘇明，殷小平.急性腦梗死溶栓治療的研究進展〔M〕.北京：人民衛生出版社，2003：38.

2 中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經科雜志，1996;29(6)：379.

3 全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)〔J〕. 中華神經科雜志，1996;29(6)：381-3.

4 周俊山，徐夢怡.尿激酶動脈溶栓與重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性缺血性卒中的療效比較〔J〕.國際腦血管病雜志，2010;18(10)：726-9.

5 宋吉運，張 鏞，戰金山，等.尿激酶頸動脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死患者療效比較〔J〕.中國危重病急救醫學，2000;12(5)：287-9.

6 Fisher M，Bastan B.Treating acute ischemic stroke〔J〕.Curr Opin Drug Discov Devel，2008;11(5)：626-32.

7 王 冰，翟秀文，孫 鵬，等.超早期動脈溶栓治療腦梗死臨床分析〔J〕. 世界中西醫結合雜志，2010;5(1)：66-7.

8 盧憲偉，韋繼政，呂小亮，等.尿激酶頸動脈注射與靜脈滴注治療急性腦梗死的臨床療效對比〔J〕.海南醫學，2006;17(3)：21-3.