依達拉奉對老年人腹部手術術后認知功能的影響

梁 娜 王白云 廖夢君 (南華大學附屬南華醫院麻醉科，湖南 衡陽 421002)

術后認知功能障礙(POCD)主要發生在老年患者，輕者增加住院天數和費用，嚴重者可導致患者社會活動、生活自理能力下降，術后死亡率增加。如何認識和處理患者術后出現的POCD，成為當今麻醉界研究熱點。本研究通過將依達拉奉用于預防老年病人POCD的發生，以為臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院接受腹部手術的患者80例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ ～Ⅲ級，年齡65～80〔平均(66.5±3.6)〕歲，其中男41例，女39例。隨機分為依達拉奉組和對照組，每組40例，手術種類包括:胃癌根治術、胃部分切除術、結腸癌根治術、直腸癌根治術、腸切除腸吻合術。排除標準為:嚴重貧血患者、嚴重酗酒者、服用抗抑郁藥或安定藥、既往有過心血管或神經外科手術史、患有腦血管疾病并伴有后遺癥者、簡易智力狀態量表(MMSE)評分低于相應文化程度的最低評分(文盲≤17分，小學≤20分，中學及以上文化程度≤23分)、術前因任何原因不能完成神經精神功能測試或拒絕參加研究者。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌注苯巴比妥(魯米那)100 mg和阿托品0.5 mg。兩組均采用咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg、丙泊酚 1 mg/kg誘導，再行氣管插管，接麻醉機控制呼吸，橈動脈穿刺進行有創血壓監測，右頸內靜脈穿刺行中心靜脈壓監測。麻醉維持為1%～2%的七氟烷吸入，用微量泵按照4～6 mg·kg-1·h-1的速度泵入丙泊酚，6～8 μg·kg-1·h-1的速度泵入瑞芬太尼，根據手術步驟和血流動力學調整七氟烷吸入濃度，間斷追加維庫溴銨維持肌松，術中記錄尿量、出血量及輸液輸血量，維持血流動力學平穩。兩組患者術后均給予自控靜脈鎮痛(芬太尼20 μg/kg+格拉司瓊4 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml)。

1.3 用藥方法 依達拉奉組于麻醉誘導前將依達拉奉30 mg(南京先聲東元制藥有限公司)溶于100 ml生理鹽水中，20 min內靜滴完畢;對照組給予等量生理鹽水。

1.4 認知功能的評估 POCD診斷標準分別在術前，術后6、12、24、72 h采用MMSE評估患者認知功能，通過詢問患者一系列問題，包括時間和地點的定向力、注意力、計算能力、短期回顧、語言即刻回憶和復制一個圖形的能力等內容來定量地評價其認知功能。該項測試最高分為30分，術后低于術前2分為認知功能障礙。為減少誤差由同一測試者完成。

1.5 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以s表示，組間比較采用t檢驗，組內采用配對t檢驗，率的比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術前一般情況 年齡、體重、受教育程度兩組間比較均無明顯差別(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較( s，n=20)

表1 兩組患者一般情況的比較( s，n=20)

組別 年齡(歲)體重(kg)受教育年限(年)麻醉時間(min)手術時間(min)依達拉奉組 66.2±2.4 58.2±1.8 9.4±3.8 214.3±1.8 201.3±3.8對照組 67.1±3.8 57.5±2.6 9.5±4.2 220.6±2.5 205.8±2.6

2.2 兩組患者MMSE評分比較 與術前基礎值比較，術后6、12 h兩組MMSE評分均下降(P＜0.05)，且對照組MMSE評分較依達拉奉組低(P＜0.05)，隨著時間的推移兩組MMSE評分均上升，依達拉奉組上升高于對照組(P＜0.05)，術后72 h兩組患者MMSE評分較術前差異不顯著(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者MMSE評分的比較( s，n=20)

表2 兩組患者MMSE評分的比較( s，n=20)

與術前比較:1)P＜0.05;兩組間比較:2)P＜0.05

72 h依達拉奉組 28.8±1.6 26.5±3.61)26.8±3.61)組別 術前 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后27.2±3.3 28.2±1.6對照組 28.3±2.2 24.2±1.31)2)25.6±1.41)2)26.8±4.2 28.1±2.3

2.3 POCD的發生 依達拉奉組的發生率為7.5%(3例)，對照組為22.5%(9例)(P＜0.05)。

3 討論

目前，POCD的病因還不十分清楚，不少學者從不同方面探討老年人POCD的發生原因，認為POCD的發病機制涉及中樞神經系統、內分泌和免疫系統的紊亂，是在老年病人中樞神經系統退化的基礎上，由手術和麻醉誘發，多種因素聯合作用所致的神經功能減退。還與年齡、酗酒、術前認知功能低下、缺氧、低血壓等因素有關，不同的麻醉方法和手術種類對術后認知功能的恢復也有不同程度的影響〔1〕。

目前診斷POCD的方法有很多種，尚無統一標準。MMSE是其中最具影響的認知功能障礙篩選工具之一，且操作簡單〔2〕。盡管老年人術后較易出現認知功能障礙這一觀點得到廣泛認同，但對于老年人POCD的持續時間各種報道很不一致。有報道認為POCD多發生在術后24～72 h，均以夜間為重〔3〕。本研究觀察到兩組病例術后6 h、12 h MMSE評分均較術前明顯下降(P＜0.05)，隨著時間的推移，MMSE評分逐漸上升，術后72 h POCD組MMSE評分恢復近麻醉前水平，這種短時間的認知功能障礙，早于先前文獻報道的術后4～5 d，其差異可能與不同的實驗選擇的病例不同以及采用不同的麻醉方式和麻醉藥物有關。

目前改善認知功能方面的藥物主要有以下幾種:擬膽堿藥及膽堿酯酶抑制劑，如多奈哌齊等;鈣拮抗劑，如尼莫地平等;生物堿類，如石杉堿甲〔4〕。近年來氧自由基消除劑在腦損傷中的作用越來越受到重視。依達拉奉是首個被認可的自由基清除劑，大量的臨床研究顯示了其對自由基毒性損傷具有強大的抑制作用，能夠減輕自由基導致的級聯損傷，延遲神經細胞死亡，減輕腦水腫和腦組織損傷，在腦保護的臨床應用中取得了較好的療效〔5〕，但是否能預防老年患者POCD的發生目前還沒有報道。但有研究通過對血管性認知功能損傷大鼠行為學觀察后表明，依達拉奉能降低血管性認知功能損害大鼠腦組織和血清白細胞介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平、增強血管內皮生長因子(VEGF)表達，通過抑制血管性認知功能損害炎癥反應和增強血管修復發揮腦保護作用，改善血管性認知功能損傷大鼠的記憶、學習和行為功能〔6〕。本結果提示圍術期應用依達拉奉可減少老年患者全麻術后認知功能損害，降低POCD發生，為預防老年患者POCD提供了新的思路，但其廣泛應用還需進一步采用多中心、更大樣本的臨床研究。

1 呂金英，周海燕.不同麻醉方法對老年患者術后認知功能障礙的影響〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(4):677-9.

2 Fong TG，Fearing MA，Jones RN，et al.Telephone interview for cognitive status:creating a crosswalk with the Mini-Mental State Examination〔J〕.Alzheimer's Dement，2009;5(6):492-7.

3 林蘭英，林財珠.老年非心臟手術患者術后認知功能障礙〔J〕.臨床麻醉學雜志，2010;26(1):8-10.

4 裘衛東，楊建英，申屠燕琴，等.石杉堿甲對老年患者腹部手術后認知功能障礙的雙盲研究〔J〕.解放軍藥學學報，2009;25(3):222-4.

5 黃承紅，蔡志友，曾令瓊.依達拉奉對腦出血患者血清IL-1β、TNF-α影響的研究〔J〕.重慶醫學，2008;37(7):728-9.

6 蔡志友，晏 勇，張 俊，等.依達拉奉對血管性認知功能損害大鼠IL-1β、TNF-α與VEGF表達的影響〔J〕.重慶醫科大學學報，2009;34(1):66-70.