腦脊液置換對蛛網膜下腔出血再出血的影響

李 波 徐世成 汪毅宏

四川巴中市中心醫院神經內三科 巴中 636000

自發性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神經內科的常見急危重癥，病情兇險，病死率高。盡管有多種治療措施，但有確定性循證醫學證據的治療措施并不多，僅有尼莫地平的療效得到隨機對照試驗的證實［1］。腦脊液（CSF）置換常被國內多家醫院嘗試用來治療SAH ，臨床療效存在爭議。為探討腦脊液置換術安全性及對SAH再出血的影響，為此對我院2004-01-2009-12共156 例自發性蛛網膜下腔出血患者進行了治療觀察，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 156例SAH 患者均為我院住院病人，全部病例均符合1995年全國第4次腦血管疾病學術會議制定的診斷標準［2］，并經頭部CT 及腦脊液實驗室檢查證實，并將有意識障礙的病例排除。其中99例采用了腦脊液置換術為置換組，其余57 例為對照組（分組方法采用隨機數字分配法）。

1.2 方法 對照組治療方法按SAH 傳統治療包括絕對臥床休息，給予脫水降顱內壓，抗纖溶止血治療。保持大小便通暢，避免咳嗽，防止及解除精神緊張等常規治療。置換組在此基礎上進行腦脊液置換術-經嚴格無菌操作行腰穿術，顱內高壓癥狀明顯者術前給予脫水劑后1h進行。腰穿成功后測壓力，然后緩慢（1mL／min）放出腦脊液5～10mL，用等量生理鹽水以1mL／min的速度注入蛛網膜下腔，間隔5 min再放出血性腦脊液5～10 mL，以等量生理鹽水進行置換，再間隔5min放出腦脊液5～10mL以等量生理鹽水進行置換，加地塞米松5mg鞘內注射，每次至腦脊液顏色澄清，隔日1次共行置換1～5次。

1.3 觀察指標 腰穿放液前、放液中及放液后24h內，均需密切觀察患者生命體征，記錄再出血發生例數。

1.4 統計學處理 數據處理利用SPSS 13.0軟件包完成，連續性資料用均數±標準差表示，主要檢測指標均進行正態性檢驗，對于偏態分布的資料經對數轉換達到近似正態分布，2組資料比較采用t檢驗和χ2檢驗；多樣本均數比較采用ANOVA 分析；綜合評價其他因素與腦出血相關性采用多因素Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

1.4.1 腦脊液置換組與未置換組臨床療效比較：見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］

1.4.2 不同腦脊液置換次數臨床療效比較：將腦脊液置換組按照不同置換次數再分為不同亞組，觀察不同亞組之間的療效和好轉率是否有差異。見表2。0.962

表2 不同腦脊液置換次數臨床療效比較 ［n（%）］

2 結果

進行腦脊液置換組的再出血發生率顯著高于未進行腦脊液置換組（P＝0.009），而好轉率顯著低于未進行腦脊液置換組，2組比較差異具有統計學意義（P＝0.029）。不同腦脊液置換次數之間再出血發生率與好轉率的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

自發性蛛網膜下腔出血是神經科常見急重癥，約占急性腦卒中的10%，占出血性卒中的20%［3］。發病原因很多，顱內動脈瘤是其中最常見原因，占60%～70%。因此，蛛網膜下腔出血患者應盡早行動脈瘤修復術。但在我國由于條件限制，近3／4的基層醫院不具備手術夾閉和急診介入的條件和設備，這些醫院的患者以及大型醫院中沒有手術和血管介入適應證的患者，緩解血管痙攣進而達到減輕頭痛、降低顱內壓等并發癥及降低病死率成為內科治療SAH 的重要環節。SAH 除了應用常規降顱壓及解痙治療以外，腦脊液置換療法也是常用療法之一［4］。

蛛網膜下腔出血（SAH）主要并發癥為：再出血［5］、腦血管痙攣、腦積水，病死率、病殘率高。SAH 急性期的臨床癥狀、并發癥及其后遺癥是由于蛛網膜下腔積血所致，無論原發性或繼發性腦脊液循環系統積血，均給患者愈后造成不良影響［6-7］，其主要原因是腦脊液循環系統積血阻塞腦脊液循環通路，造成急性梗阻性腦積水，蛛網膜下腔積血致血細胞破壞，釋放5-羥色胺、兒茶酚胺等血管活性物質，使腦血管痙攣、腦組織缺血缺氧、氧和血紅蛋白自身氧化，產生大量自由基以及無氧代謝后，酸性產物生成過多，都可使腦組織受到不可逆性損傷。在血液的成分及分解產物的物理和化學作用下蛛網膜顆粒吸收腦脊液的作用消失或減弱，出現不同程度的遲發性交通腦積水［8］，所以迅速清除血性腦脊液就成為腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血的理論依據。早期多次反復腦脊液置換能直接清除蛛網膜下腔的積血，避免和減少紅細胞在蛛網膜下腔或腦室凝集形成血塊，清除血液分解釋放的產物，減輕腦脊液的血染程度，減輕紅細胞分解產物對軟腦膜的刺激作用，并且在每次置換末注入地塞米松，可抗炎、抗自由基、減少滲出，預防蛛網膜粘連。因此，腦脊液置換是緩解頭痛，減少腦血管痙攣和腦積水的有效治療手段［9-10］，同時積血的清除可降低顱壓，有效地減輕頭痛躁動，從而減少血壓和腦壓的波動。但腦脊液置換療法治療SAH的最終療效報道不一，而且其安全性也未得到共識。

蛛網膜下腔出血從初次出血存活下來的患者立即面臨再出血的威脅，而再出血的病死率達40%～75%，其高峰期在初次出血的2周內［11］。國外文獻報道［12］，動脈瘤破裂引起的SAH 后2周內再出血率為9%～23%，再出血高峰在SAH 后6h內。再出血多因顱內動脈瘤破裂所致，并與其解剖特點有關：（1）動脈瘤與顱外相同口徑的動脈比較，動脈壁比較薄；（2）缺乏彈性纖維的組織支持；（3）動脈瘤多發生在動脈交叉起始部，承受壓力大。蛛網膜下腔出血發生后最初幾天的再出血與動脈瘤血栓不穩定有關，而不是破裂處的血塊溶解，當第1次嚴重的SAH 后，動脈瘤頂端往往有一較大的破裂口，血小板修復的表面區域較大，在穿膜壓力梯度增加期間，動脈瘤面受到壓力區域大，裂口就有再破裂可能［13］，所以當使用腰穿或者過度脫水時會使血管壁內外壓力差增大，引起動脈瘤破裂，導致再出血發生。從本文結果來看腦脊液置換組再出血發生率37.37%，未置換組再出血發生率為17.54%，進行腦脊液置換組的再出血發生率顯著高于未進行腦脊液置換組，而好轉率顯著低于未進行腦脊液置換組，2組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。而不同腦脊液置換次數之間再出血發生率與好轉率的比較無明顯差異（P＞0.05）。所以，盡管有作者認為腦脊液置換有助于緩解臨床癥狀，可防止再出血發生［14-15］，但由于腦脊液置換術中顱內壓波動較大，在實踐中可能誘發動脈瘤破裂而引起再出血，甚至在行腦脊液置換術中就發生再出血［16］，故筆者不主張在未明確SAH 原因之前行腦脊液置換術。而是當蛛網膜下腔出血經影像學確診后，應盡可能避免腰穿或者是過度脫水，以減少再出血的發生。若有條件者，當行CTA、MRA 或DSA 等檢查，明確病因。如果是動脈瘤，可行手術夾閉或是彈簧圈栓塞等介入治療，如果為非動脈瘤發生蛛網膜下腔出血，則可以謹慎使用腦脊液置換或腰大池引流等措施治療。總之，因再出血發生后病死率高，在蛛網膜下腔出血治療中應選擇合理的措施，盡量避免或減少再出血的發生。

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