重型顱腦損傷術中急性腦膨出治療體會

朱青峰 王國芳 周志國

解放軍第264醫院神經外科 太原 030001

急性腦膨出是重型顱腦損傷手術中經常遇到的棘手問題，處理不當可引起很高的致殘率及病死率。傳統的治療方法臨床效果欠佳。2009-01—2010-12我們對12例重型顱腦損傷術中急性腦膨出采取控制降壓、腦室穿刺、腦葉切除等綜合治療方法，取得較好效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-01—2010-12我們對12 例重型顱腦損傷術中急性腦膨出采取控制降壓、腦室穿刺、腦葉切除等綜合治療的患者作為研究組，男8例，女4例。入院時GCS評分＜8分，CT 表現為硬膜下血腫，廣泛腦挫裂傷或彌漫性軸索損傷。同時選擇2007-01—2008-12收治的9 例重型顱腦損傷術中急性腦膨出患者的臨床資料作為對照組。其中男6例，女3例。2 組患者在年齡、GCS評分方面具有可比性（P＞0.05）。2組患者均排除遲發型顱內血腫引起的術中急性腦膨出病例。

1.2 治療方法 2組患者均經過完善的術前準備后，采用標準大骨瓣減壓手術方法，減壓窗12cm×12cm 大小，向下至顱底。研究組采取硬膜多處切開，清除其下血腫的方法，同時快速靜滴甘露醇、控制性降壓（收縮壓＜90mmHg），即達到逐步減壓的目的，最后完全切開硬膜。硬膜切開清除血腫后，仍有腦腫脹、腦表面淤血、腦組織質地硬，無搏動，排除遲發血腫后，助手用棉片覆蓋腦表面用手掌輕輕加壓，勿使腦組織繼續膨出，形成骨窗緣切割損傷，同時在接近顱底處切除部分顳葉腦組織，同時行腦室穿刺置管，直至骨窗緣壓力降低，腦搏動恢復后關顱。而對照組采取傳統方法，快速剪開硬膜減壓，發現腦腫脹后不切除腦葉，快速關顱。2組患者術后均采取生命體征監測、抗生素、脫水藥物、激素、神經保護劑等對癥治療。

1.3 療效評價標準 （1）恢復較好：神志清楚，認知功能基本正常，生活自理；（2）重殘：植物生存狀態，或者ADL 評分＜分；（3）死亡。

1.4 統計學處理 2組率的比較，采用卡方檢驗。

2 結果

研究組恢復較好5例，對照組1例，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；2組病死率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

3 討論

重型顱腦損傷患者術中出現急性腦膨出導致患者預后不良。文獻報道病死率在40%～53%［1-2］，本研究組病死率16.7%，對照組病死率55.56%。研究組病死率明顯低于對照組及文獻資料。研究組回復較好率明顯優于對照組。

重型顱腦損傷術中發生急性腦膨出的原因，其一是術中遲發性顱內血腫，其二是急性彌漫性腦腫脹、外傷性大面積腦梗死或各種原因引起的缺氧、腦水腫。前者當然是清除血腫為有效的治療措施，清除遲發血腫后，顱內壓自然下降，腦膨出迎刃而解。但后者引起的急性腦膨出處理起來更為棘手。經過控制性降壓、脫水、腦室引流等處理后仍不能緩解者，需要切除相對“啞區”的腦組織，比如顳葉，盡最大努力降低顱內壓，挽救患者生命。本研究組12例均為排除遲發性顱內血腫原因導致的腦膨出，采取綜合處理措施，尤其是切除相對“啞區”的腦組織，顱壓下降，腦搏動恢復后關顱，減輕了顱高壓引起的繼發性腦干損害、腦灌注不良及腦梗死，所以最大限度挽救了患者生命。降低了病死率。

另外，急性彌漫性腦腫脹是重型顱腦損傷術中急性腦膨出的機制之一。主要是旋轉性剪切力使橋腦藍斑、中腦網狀結構、丘腦和下丘腦血管運動中樞損害，突然剪開硬膜減壓后，血管外壓力突然降低，引起腦血管急性擴張，腦組織血流量迅速增加（再灌注損傷），導致術中急性腦腫脹、腦膨出［3］。研究組術中采用硬膜多處剪開，逐漸減壓的方法，類似于Joseph等［4］建議的手術方式，避免了突然減壓導致的腦組織充血引起的再灌注性腦腫脹。

綜上所述，筆者認為，重型顱腦損傷術中發生急性腦膨出，致死率和致殘率極高，應仔細分析尋找急性腦膨出的原因，排除繼發或遲發血腫引起的腦膨出后，應采取逐漸減壓、控制性降壓、過度換氣、腦室引流等綜合措施后仍不能緩解者，一定要切除性對“啞區”的腦組織，顱壓降低、腦搏動恢復后再關顱，這一點和國內外多數學者［5-6］觀點相悖。但本組資料顯示，可以明顯降低病死率和致殘率，在臨床工作中值得應用。

［1］Aarabi B，Hesdorffer DC，Ahn ES，et al.Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury［J］.J Neurosurg，2006，104（4）：469-479.

［2］鈡寶，劉萬明，楊宜洲，等.46例重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的防治體會［J］.中國臨床神經外科雜志，2005，10（3）：240.

［3］Losiniecki A，Shutter L.Management of traumatic brain injury［J］.Curr Treat Neurol，2010，12（2）：142-154.

［4］Joseph NG，Gil ES.Role of dural fenestrations in acute subdural hematoma［J］.J Neurosurg，2001，95：263-267.

［5］Lemcke J，Ahmadi S，Meier U.Outcome of patients with serve head injury after decompressive craniectomy［J］.Acta Neurochir，2010，106（Suppl）：231-233.

［6］Flint AC，Manley GT，Gean AD，et al.Post-operative expansion of hemorrhagic contusion after decompressive hemicraniectomy in serve traumatic brain injury［J］.J Neurotrauma，2008，25（2）：503-512.