針藥并用治療急性期腦梗死臨床觀察

熊嘉瑋,倪光夏

(南京中醫藥大學第二附屬醫院,南京 210017)

近年來,我們采用針藥并用治療急性期腦梗死患者 20例,并設立藥物組進行療效對比觀察,現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

表1 兩組一般資料比較 (±s)

表1 兩組一般資料比較 (±s)

組別 n 男 女 平均年齡(歲) 平均病程(h)針藥組 20 7 13 64±13 19.30±3.61藥物組 20 10 10 65±14 22.06±4.08

表2 兩組患者合并癥比較 (n)

40例患者來自2009年1月至2010年12月江蘇省第二中醫院針灸科病區,將患者按住院順序先后編號,按奇、偶數分為針藥組和藥物組,每組20例。兩組患者性別、年齡、病程、合并癥方面比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1-2。

1.2 診斷標準

中醫診斷標準根據 1994年國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組制定的《中風病中醫診斷療效評定標準》[1]中中風病診斷標準。

西醫診斷標準按照 1995年全國第四屆腦血管疾病會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[2]中的腦梗死診斷標準。

1.3 納入標準

①符合 1994年國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定《中風病中醫診斷療效評定標準》[1]中中風病診斷標準。②符合1995年全國第四屆腦血管疾病會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[2]中腦梗死診斷標準,經CT或MRI證實。③以首次中風者為主,若為復中,則以往基本未留肢體運動功能障礙。④分期為急性期,即發病6 h至各項生命體征穩定48 h后。⑤能接受和堅持針刺和藥物治療,并配合本課題研究。

1.4 排除標準

①短暫性腦缺血發作。②病情不穩定者。③重度腦水腫者。④經檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者。⑤因風濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫,引起腦栓塞者。⑥合并嚴重感染或有肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重疾病者。⑦嚴重精神癥狀、重度認知障礙、癡呆者。⑧參加其他藥物研究治療者。⑨中風病史并留有嚴重后遺癥者。⑩患者及家屬對治療康復持極消極態度,不能配合者。

1.5 試驗病例的終止

①針刺后出現不良反應不能耐受者(不統計療效,計入不良反應病例)。②治療過程中因伴發其他疾病不能或不愿繼續治療。③治療過程中癥狀惡化者、不愿繼續治療者。④受試者在藥物的使用、接受隨診等方面違背臨床試驗方案。

1.6 病例的脫落與處理

①經知情同意并篩選合格進入隨機化試驗的受試者,因故未完成本方案所規定的療程及觀察周期,作為脫落病例。②當受試者脫落后,研究者應盡快與受試者聯系,詢問理由,記錄最后一次治療時間,完成所能完成的評估項目。因過敏或其他不良反應、治療無效而退出試驗病例,研究者應根據受試者的實際情況,采取相應的治療措施。脫落病例均應妥善保存有關試驗資料,既作留檔,也是進行全面分析及統計所需。

2 治療方法

2.1 針藥組

2.1.1 針刺

體針以醒腦開竅[4]法,穴取內關、三陰交及水溝,輔以極泉、委中、尺澤。先刺雙側內關,直刺0.5～1.0寸,采用提插捻轉瀉法,施手法1 min。繼刺水溝,向鼻中隔斜刺 0.3～0.5寸,采用提插瀉法,以流淚或眼濕潤為度。再刺三陰交穴,沿脛骨內緣與皮膚呈 45°角斜刺,進針 0.5～1.0寸,采用提插補法,針感到足趾,下肢出現不自主的運動,以患肢抽動3次為度。極泉穴在原穴沿經下移2寸的心經上取穴,避開腋毛,術者用手固定患側肘關節,使其外展,直刺進針0.5～0.8寸,用提插瀉法,患者有手麻脹并抽動感覺,以患肢抽動 3次為度。尺澤穴取法應屈肘為內角120°,術者用手托住患肢腕關節,直刺進針0.5～0.8寸,用提插瀉法,針感從肘關節傳到手指或手動外旋,以手動3次為度。委中穴,仰臥抬起患肢取穴,醫者用左手握住患肢踝關節,以醫者肘部頂住患肢膝關節刺入穴位后,針尖向外15°,進針1.0～1.5寸,用提插瀉法,以下肢抽動3次為度。每次留針30 min,間隔10 min捻轉1次。

頭針選用頂中線及偏癱對側頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線。常規消毒,選用0.30 mm×40～50 mm毫針,針與頭皮呈 15°～20°夾角,將針快速刺入頭皮下,當針到達帽狀腱膜下層時,指下感到阻力減小,然后使針與頭皮平行繼續捻轉進針,達到針刺該穴的應有深度后,快速捻轉 0.5～1 min,頻率 100次/min,留針30 min,留針期間行針2次。

每日針刺1次,每星期5次,10次為1個療程,療程間休息2 d,共治療2個療程。

2.1.2 藥物

依達拉奉30 mL加入100 mL生理鹽水中,靜脈滴注,每日2次;血塞通0.4 g加入5%葡萄糖溶液250 mL中,靜脈滴注,每日1次。14 d為1個療程。

2.2 藥物組

僅以藥物治療,用藥及療程同針藥組。

3 治療效果

3.1 觀察項目[3]

觀察相關癥狀、體征;患者臨床神經功能缺損程度評分;日常生活活動能力Barthel指數;臨床療效。

3.2 療效標準

基本痊愈 神經功能缺損評分減少 91%～100%,癥狀及體征消失,基本能獨立生活。病殘程度0級。

顯著進步 神經功能缺損評分減少 46%～90%,癥狀及體征好轉,基本生活能自理。病殘程度1～3級。

進步 神經功能缺損評分減少 18%～45%,癥狀及體征稍有好轉,生活需要幫助。

未愈 神經功能缺損評分減少或增加在 18%以內,癥狀及體征無明顯改變。

3.3 統計學方法

采用SPSS16.0軟件,計量資料用均數±標準差表示,兩組服從正態分布的用t檢驗;不服從正態分布的用U檢驗。計數資料用卡方檢驗。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組神經功能缺損程度療效比較

從表3可見,針藥組愈顯率、總有效率明顯優于藥物組(P＜0.01)。結果表明,針藥并用治療急性期腦梗死效果明顯優于藥物治療。

表3 兩組神經功能缺損程度療效比較 [n(%)]

3.4.2 兩組治療前后神經功能缺損積分降低值比較

表4為治療前后神經功能積分評價,從降低值看,針藥組下降14.52分,較藥物組高(P＜0.05)。提示針藥組改善神經功能優于藥物組。

表4 兩組治療前后神經功能積分降低值比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后神經功能積分降低值比較 (±s,分)

注:與藥物組比較1)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 降低值針藥組 20 26.57±2.31 11.13±2.08 14.52±5.641)藥物組 20 26.53±2.37 14.26±2.24 10.84±6.06

3.4.3 兩組治療前后Barthel指數比較

從表5可見,兩組患者治療前Barthel指數組間比較,t=0.416,P＞0.05;兩組患者治療后 Barthel指數均有明顯提高(P＜0.05);治療后針藥組Barthel指數明顯高于藥物組(P＜0.05)。結果提示,針藥組在改善腦梗死患者日常生活能力方面優于藥物組。

表5 兩組治療前后Barthel指數比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后Barthel指數比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與藥物組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后針藥組 20 42.55±14.16 78.89±13.251)2)藥物組 20 42.03±15.78 64.05±15.561)

4 討論

目前針藥并用治療腦梗死已逐步被患者接受[4-5]。進行針藥結合研究的主要內容之一是針、藥治療方案的選擇和優化問題。本研究采用的中醫治療為醒腦開竅針法[6]結合頭針。醒腦開竅針法,其主要腧穴為水溝、內關、三陰交。在取穴方面,針對患者的腦血管病,其主穴多與血聯系頗多。穴位組成多用陰經,重視調節全身血脈是其重要特點。從穴位局部解剖來看[7],水溝穴皮膚和皮下組織主要有三叉神經和面神經的分支分布,水溝穴通過激活三叉神經-腦血管系統以調整舒張微血管和改善腦血流;內關下有正中神經干通過;三陰交下有脛神經干通過,處在四肢的穴位又聯系著大神經干,而無論是對水溝的痛覺刺激還是對內關和三陰交的刺激都是以神經為基礎的。可以說穴位下神經及其分支是作為其手法量學標準的物質基礎,其選穴也是得益于此種神經分布。從現代醫學來看,頭針所取的穴位正是大腦皮層的功能定位在頭皮上的投影。頭針通過直接刺激諸陽之會,具有活血化瘀,疏通經絡,調動五臟六腑之精氣,促進肢體功能恢復的作用。頭針療效的取得與很多因素有關,掌握最佳有效刺激量是提高療效、防止不良反應的重要措施。

本研究遵循腦梗死治療指南中推薦的,按證據級別的高低選擇用藥;其次選擇藥物成分單一或成分明確、療效確切的中成藥。選用的依達拉奉能有效地清除氧自由基,抑制梗死周圍血流量的減少,可阻止腦水腫和腦梗死的進展,并緩解所伴隨的神經癥狀,抑制脂質過氧化,從而抑制腦細胞、神經細胞、血管內皮細胞的氧化損害。選用的中成藥血塞通具有活血祛瘀、通經活絡作用。

本研究表明在腦梗死的急性期,針藥并用治療療效優于單純藥物治療。說明在腦梗死急性期針藥并用治療方法具有協同增效作用。針藥并用的效應至少來自如下三個方面,一是藥物作用,二是針刺作用,三是針刺療法與藥物療法間的交互作用。各種治療手段對于腦梗死后缺血性損傷機制的干預效果不同。臨床使用廣泛的神經保護劑往往是單靶點用藥,它僅能對其中的某一個環節起效,而通過這樣方法切斷具有多重性的缺血級聯反應是不可能的。而通過臨床觀察證實,針刺與藥物的協同作用在該期起到更好的效果,針刺以刺激的方式,通過經絡途徑,激發和調動人體一切積極因素,實現疾病的良性轉歸,而藥物是以物質的形式直接投入體內,以直接干預機體的內環境,實現直接物質補充或間接調節作用。本臨床觀察結果初步表明,針藥并用治療急性期腦梗死臨床療效顯著,是有效的治療方法。針藥并用不是簡單相加,而是互為補充,相互影響,針刺能增強藥物的作用,藥物可延長針刺的效應,針藥作為一個整體治療手段,其功能發揮由各組成部分相互聯系、協調完成[8-9]。

本研究說明兩組治療對急性期腦梗死患者在神經功能恢復、日常生活自理能力方面都有不同程度的改善,但針藥組在改善患者臨床癥狀、日常生活自理能力方面都優于藥物組。

[1] 國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫藥大學學報,1996,19(l):55.

[2] 中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[3] 全國第四次腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-383.

[4] Wu YC, Chai L. Effect of combined acupuncture and Chinese herbal formula on the motor function and activities of daily living in post-stroke patients[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2011,9(5):315-318.

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[7] 嚴振國.常用穴位解剖基礎[M].上海:上海中醫藥大學出版社,1990:18-106.

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[9] 范剛啟,陸艷,趙楊,等.針藥結合治療中風研究的系統分析[J].針刺研究,2007,32(2):139-141.