坎地沙坦與美托洛爾聯合治療慢性心力衰竭療效觀察

肖志輝 李艷明

湖南湘潭市第三人民醫院心內科，湖南湘潭 411100

近50年來，隨著對慢性心力衰竭(CHF)發病機制的認識逐步深入，現在普遍認為導致心力衰竭發生發展的基本機制是心室重塑(ventrieular remodeling)[1]。 所以心力衰竭的治療不僅僅是對于血流動力學異常的糾正，不僅僅在于緩解血流動力學的一些問題，而還有神經內分泌激活，以及干預心室的重塑。 所以對于心力衰竭神經內分泌活性增高的藥物的開發， 目前最有療效的是ACEI 和B 受體阻滯劑。

坎地沙坦（Candesartan）正式醫藥名稱為必洛斯,主要是AngⅡ受體拮抗劑類藥物，在首次用于臨床后就令人們對其興趣大增，這類藥物在治療心力衰竭之外，還能夠對于治療效果進行更加妥善的發揮。 這樣可以對于心力衰竭的預后給予最為妥善的干預，提高預后效果[2]。 本文觀察了坎地沙坦聯合美托洛爾在治療慢性心力衰竭的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年6月-2006年6月1年間我院的118 例內科患者，這些患者都符合2000年心臟病學會制定的慢性心力衰竭診斷標準，心功能的分級嚴格按照美國心臟病學會的標準進行，這些入組患者中已經派出了慢性阻塞性肺病，瓣膜性心臟病，心肌梗死，慢性阻肺病、肥厚性心臟病、心肌炎、圍生期心臟病等重大疾病，所有患者經過，入組標準排除檢測SBP<90 mmHg，DBP<60 mmHg 或是有明顯肝、腎功能損害及腎動脈狹窄的患者。 將這些患者隨機分為治療組與對照組，每組59 例，兩組患者在一般資料，如年齡，性別，基礎病情等方面無顯著性差異，無統計學意義(P>0.05)，兩組患者的具體情況可見表1。

1.2 治療方法

兩組患者在治療前都接受心率，血壓等基本的檢測，并且對于左室舒張末期內徑進行彩色多普勒的超聲心動圖測定。 所有患者都進行常規治療，治療前3d 對于ACEI 類藥要禁止使用，該類藥物對于基礎治療有副作用，停藥后再運用強心苷，利尿劑西基礎治療。 治療組在常規治療情況下加用坎地沙坦和美托洛爾兩種藥物，用法為坎地沙坦1d1 次，每次4～8mg，美托洛爾1d 2 次，每次口服6.25 mg，兩組都分別治療半年，再比較效果。 兩組所有患者在治療后再次對于心率、血壓、電解質、肝腎功能進行檢查，并應用彩色多譜勒超聲心動圖測定左室舒張末期內徑(LVIDd)等指標，將治療前后的這些指標進行比較，在治療期間對于可能低于心功能有影響的藥物要盡量避免， 并且每個月要查一次電解質和肝腎功能。

表1 兩組病例基本情況

1.3 療效判斷標準

治療后，對于心功能療效進行評價:標準：心功能得到療效指標依據上的大幅度改善，基本都達到了一級指標；顯效：心功能標準達到了一級或是二級；有效：心功能改善為1 級，但是沒有達到一級標準，無效，治療后，沒有能夠達到上述所有的標準，判定為無效。 有效率為顯效和有效病例的集合。

1.4 不良反應

僅有輕度咳嗽，病人能夠耐受,依從性好。

1.5 統計分析

2 結果

2.1 療效情況比較

見表2。

表2 兩組療效情況例[n（%）]

2.2 治療前后超聲心動圖改變

見表3。

表3 兩組治療前后超聲心動圖指標比較（±s）

表3 兩組治療前后超聲心動圖指標比較（±s）

注：治療后兩組問比較，治療組優于對照組，P<0.05

治療組對照組指標治療前治療后治療前 治療后LVIDd (mm)LVIDs（mm）EF(%)65.87±6.99 57.19±6.38 27.9±4.3 62.35±5.85 50.87±6.72 39.8±6.5 65.93±6.82 56.91±8.2 27.1±5.3 64.30±6.8 54.18±8.57 31.7±6.3

2.3 治療前后心率、血壓變化

見表4。

表4 兩組治療前后心率、血壓的變化比較（±s）

表4 兩組治療前后心率、血壓的變化比較（±s）

注:療前后組內比較，P<0.05

對照組指標治療組治療前治療后治療前 治療后心率（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）87.23±20.35 129.5±18.25 83.26±17.35 72.21±18.02 113.66±22.79 66.20±17.03 88.74±20.12 128.63±22.57 82.53±19.02 69.05±17.83 109.01±23.34 67.53±17.47

兩組治療前后血電解質、肝、腎功能均無明顯變化。

3 討論

慢性心力衰竭發病根源在于心血管疾病的發生，心血管疾病大多為慢性疾病，所以最后會演變成為心力衰竭，心力衰竭的死亡率極高， 治療心力衰竭的主要目的不僅僅是對于癥狀的緩解，還要能夠采取綜合的措施來改善心肌組織進一步的損害，所以用藥非常關鍵[2]。 心力衰竭最重要的病理生理變化是腎素－血管緊張素－醛固酮系統(RAAS)和交感神經系統的過度激活即神經內分泌系統異常在心肌重塑中起關鍵作用。

坎地沙坦為1998年美國FDA 批準的新的強效AT1 受體阻滯劑，化學結構為與氯沙坦鉀同類的聯苯四唑雜環類，與AT1 受體結合牢固，離解慢的特點，它可選擇性地阻滯AngⅡ受體亞型AT1 受體，并能激活AT2 受體。 AT1 受體對血管方面的作用是介導腎血管收縮，增加醛固酮、抗利尿激素、兒茶酚胺、內皮素（endothelin）等的合成和釋放，而它的增值作用與心肌肥厚、纖維化有關，與血管平滑肌的生成、移行有關。 AT2 受體能促進一氧化氮的產生和釋放，起到擴血管作用和抑制細胞生長，促進細胞凋亡、細胞分化、抗增殖的作用。 坎地沙坦可能通過以下幾方面作用發揮其作用： ①抑制AT1 受體對血管平滑肌的收縮作用，減輕心臟的后負荷。 ②抑制AT1 受體的刺激醛固酮的釋放作用，減輕CHF 患者的鈉水潴留，降低心臟前負荷。 ③抑制AT1 受體對心肌細胞生長及間質纖維細胞增生的刺激， 改善左室的重構及舒張功能。 ④激活AT2 受體，抑制細胞生長，促進細胞凋亡，阻止心肌重塑[3]。 AngⅡ受體阻滯劑通過降低心臟的前后負荷、抑制心肌細胞肥厚性生長及心肌纖維化，降低心室壁的應力及心肌耗氧量，減輕心肌纖維化、防止心室進行性擴大，改善心收縮和舒張功能，從而提高心肌對氧的利用效率，調節心肌細胞能量代謝的最低耗氧途徑，增加心衰患者的運動耐量，改善心功能。

同時，AngⅡ受體阻滯劑可充分抑制位于組織水平的AngⅡ作用，可能比ACEI 能更有效地防止心室重塑過程。 美托洛爾是B 受體阻滯劑可抑制交感神經興奮，減少心律失常發生，起到了保護心肌，防止和延緩心室重塑。

本文通過應用坎地沙坦和B 受體阻滯劑美托洛爾治療慢性心力衰竭患者取得良好療效，與AR-MEN[4]的研究相符。 故坎地沙坦與美托洛爾聯用對慢性心力衰竭治療安全有效，依從性好，可作為臨床治療方法。

[1] 趙水平.臨床心臟內科學新理論和新技術[M].湖南:科學技術出版社，2006:69-75，431-433.

[2] 葉任高，陸再英.內科學[M].6 版.北京：人民衛生出版社，2004：161-176.

[3] 馮素婷，王彥.中華醫藥雜志2006[J].6（1）：1325-1326.

[4] Krum H.Beta-blockers in chronit heart failure；what have we learned7 what do we still need to know[J].Current op in pharmacol，2003，3：168－174.