局部解剖與鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)探討

張黎明 孫 靜 王昭法 周東曉

1.威海衛(wèi)人民醫(yī)院，山東威海 264200； 2.威海市立第二醫(yī)院，山東威海 264200

功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）借助內(nèi)窺鏡的良好照明和配套的手術(shù)器械，使手術(shù)變得更加精細(xì)，將傳統(tǒng)的根治性或全部刮除鼻竇內(nèi)黏膜的破壞性手術(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)樵趶氐浊宄∽兊幕A(chǔ)上，盡可能保留鼻腔及鼻竇的正常黏膜和結(jié)構(gòu)，形成良好的通氣和引流，促使鼻腔、鼻竇黏膜的形態(tài)和生理功能恢復(fù)的功能性手術(shù)。 并可以根據(jù)病變的嚴(yán)重程度，達(dá)到依靠鼻腔及鼻竇自身生理功能的恢復(fù)來治愈鼻炎、鼻竇炎和鼻息肉的目的。 手術(shù)的關(guān)鍵是保留正常的解剖結(jié)構(gòu)以及恢復(fù)正常的生理功能，而竇口鼻道復(fù)合體（OMC）是FESS 手術(shù)的主要部位，該部位解剖復(fù)雜，它的變異和病理改變與鼻竇炎的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，手術(shù)后粘連與閉塞，也是鼻竇炎病變復(fù)發(fā)的根源，對該部位解剖特點(diǎn)的熟悉程度，與手術(shù)的成功率密切相關(guān)，本文通過鼻部干性標(biāo)本竇口鼻道復(fù)合體中的各種相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察和測量，力求得到更加精確的數(shù)據(jù)，并將所測數(shù)據(jù)應(yīng)用于臨床手術(shù)，為臨床手術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用成人50 個顱骨的100 側(cè)鼻骨（左、右各50 側(cè)）。 選擇2002-2005年期間行功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的60 例患者做為對照組，其中，男34 例，女26 例，年齡20～65 歲，平均41 歲；病程5個月～35年，平均6年，首次手術(shù)52 例，有前期鼻竇手術(shù)史8 例。選擇擬行功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的慢性鼻竇炎患者60 例做為實(shí)驗(yàn)組，60 例患者中，男31 例，女29 例。年齡18～72 歲，平均年齡43 歲。病程3 個月～40年，平均7年，首次手術(shù)53 例，有前期鼻竇手術(shù)史7 例。

1.2 研究方法

采用50 例100 側(cè)成人干顱骨于眉弓處水平鋸除頂骨，再將顱骨矢狀正中鋸開，顯示竇口復(fù)合體及其周圍結(jié)構(gòu)毗鄰，首先觀察鼻腔外側(cè)壁形態(tài)結(jié)構(gòu)，然后用咬骨鉗去除上、中、下鼻甲游離緣，用游標(biāo)卡尺對有關(guān)結(jié)構(gòu)之間的距離進(jìn)行測量，所有數(shù)據(jù)取3 次測量值的平均值，其結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。 測量中鼻甲基板的厚度、高度，鉤突的長度、高度，篩泡長度、高度，上頜竇開口長度、寬度，上頜竇自然孔與中鼻甲前緣附著處的距離，等有關(guān)數(shù)據(jù)并將結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

在對實(shí)驗(yàn)組60 例患者進(jìn)行功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)時，將在顱骨標(biāo)本上測量的數(shù)據(jù)應(yīng)用于手術(shù)中，對實(shí)驗(yàn)組、對照組2 組的同一分型分期患者的有效治愈率以及每組不同分型分期間的有效治愈率做組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 臨床分型分期及手術(shù)療效評價標(biāo)準(zhǔn)

中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉科學(xué)會制定的鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1997，海口）[1]。

2 結(jié)果

在干顱骨標(biāo)本上測得的竇口鼻道復(fù)合體的相關(guān)數(shù)據(jù)以及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表1。

所有患者術(shù)后定期隨訪觀察2年，療效詳細(xì)情況見表2。

表1 中鼻甲的有關(guān)解剖測量結(jié)果

表2 臨床分型分期與療效

3 討論

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，實(shí)驗(yàn)組與對照組相對應(yīng)分型分期患者之間的治愈好轉(zhuǎn)率差異有顯著性，說明將測量數(shù)據(jù)應(yīng)用于手術(shù)可以明顯提高手術(shù)的治愈好轉(zhuǎn)率；同時，每一組幾種分型的患者術(shù)后治愈好轉(zhuǎn)率呈明顯下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也再次說明慢性鼻竇炎鼻肉病變廣泛和復(fù)發(fā)性病變的手術(shù)療效差于單發(fā)性鼻竇炎，病變局限和初次手術(shù)者[2]。 二次手術(shù)患者由于第1次手術(shù)已以破壞了正常的解剖結(jié)構(gòu)， 第2 次手術(shù)中手術(shù)標(biāo)志不明顯，難以規(guī)范操作，手術(shù)效果明顯欠佳。 故應(yīng)提倡對保守治療無效者早期手術(shù)治療， 以最大限度保留并恢復(fù)鼻腔鼻竇生理功能，并提高手術(shù)治愈率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會.慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1997，海口）[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134.

[2] 許庚，李源.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎療效評估的探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（1）：44-46.