腹股溝疝無張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床路徑分析

王 健 陳 浩 林 波 周華平 張升敏 巫泓生 江自卓 曹天生

廣州市南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都區(qū)人民醫(yī)院普外一區(qū)，廣東廣州 510800

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月后在該科進(jìn)入臨床路徑的腹股溝疝無張力修補(bǔ)患者88 例為臨床路徑組（L 組），其中男85 例，女3 例，年齡22～86 歲，平均62.1 歲。 此期間術(shù)前退出路徑者7 例，分別轉(zhuǎn)科或出院，未計(jì)入本文資料中。 無術(shù)后退出。 變異者23 例，其中術(shù)前因其他疾病需確診和會(huì)診者6 例，術(shù)后切口皮下積液2 例，切口感染2 例，術(shù)區(qū)明顯疼痛1 例，陰囊明顯積液4 例。 選擇臨床路徑實(shí)施前具有相同納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的腹股溝疝無張力修補(bǔ)患者88 例為對(duì)照組，其中男87 例，女1 例，年齡20～88 歲，平均58.7 歲。術(shù)后切口皮下積液3 例，切口感染1 例，陰囊明顯積液3例。 兩組在性別、年齡、病變程度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

對(duì)照組按傳統(tǒng)常規(guī)進(jìn)行治療護(hù)理。 觀察組成立臨床路徑管理小組，臨床路徑表具體看衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)外科10 個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕100 號(hào)），明確醫(yī)療及護(hù)理流程。 向患者及家屬交代臨床路徑內(nèi)容、手術(shù)方式及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)。術(shù)前檢查項(xiàng)目及手術(shù)安排時(shí)間按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。由患者自行選擇所需價(jià)位疝補(bǔ)片。臨床路徑組術(shù)前術(shù)后均幾乎未預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 手術(shù)采用硬膜外麻醉下充填式無張力修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后6 h 內(nèi)少量補(bǔ)充液體，保留靜脈通道，術(shù)區(qū)常規(guī)沙袋壓迫6 h，隨后床上活動(dòng)，次日即可下床活動(dòng)。 住院期間不禁食。術(shù)后2～3 d 出院。 出院標(biāo)準(zhǔn)：患者一般情況可，生活可自理；無發(fā)熱，切口無紅腫、硬結(jié)、滲液等征象；無其它需要住院處理的并發(fā)癥；患者及家屬清楚出院后注意事項(xiàng)及傷口的觀察。

主要觀察指標(biāo)：兩組患者總住院天數(shù)，手術(shù)前后住院天數(shù)（術(shù)前以工作日計(jì)算，術(shù)后以自然日計(jì)算）以及總住院費(fèi)用，檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)等手術(shù)前后及手術(shù)日后各項(xiàng)住院費(fèi)用等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較用配對(duì)t 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者總住院天數(shù)，手術(shù)前后住院天數(shù)、總住院費(fèi)用，檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)等手術(shù)前后及手術(shù)日后各項(xiàng)住院費(fèi)用等，以及并發(fā)癥的比較見表1。

3 討論

臨床路徑是美國(guó)和歐洲醫(yī)院應(yīng)用在臨床醫(yī)療服務(wù)中用來控制醫(yī)療費(fèi)用的一種手段。 其核心是將某種疾病所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，使醫(yī)療模式同質(zhì)化，同時(shí)這種模式具有循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效性和安全性。 其最終目的是使臨床醫(yī)生能夠給予病人以最佳治療,提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率和醫(yī)療水平,減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi),維持優(yōu)秀的醫(yī)療質(zhì)量[1]。

臨床路徑實(shí)施后，由于嚴(yán)格控制了住院流程，L 組的術(shù)前、術(shù)后住院時(shí)間均顯著性低于D 組，抗生素的使用率及使用天數(shù)亦顯著行降低（L 組（0.23±0.09）d，D 組（6.82±0.19）d，P=0.00）；同時(shí)由于住院時(shí)間的縮短，L 組的藥品費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)與D 組比較均顯著性降低。 術(shù)后用藥減少，尤其是抗生素幾乎未用，以及術(shù)后住院時(shí)間短，門診觀察傷口換藥等，并未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的增加。 這些數(shù)據(jù)說明臨床路徑實(shí)施前所多使用的藥品，尤其是抗生素的過多使用，以及過多的留院治療和護(hù)理等對(duì)患者的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 這印證了臨床路徑的實(shí)施可有效抑制醫(yī)療過度行為，減輕患者負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用[2]。 本文中臨床路徑組（L 組）和對(duì)照組（D 組）之間的術(shù)前檢查費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義L 組為：（1066.8±35.4）元，D 組為：（1169.2±98.5）元，P=0.184。 分析其原因，主要由于實(shí)行臨床路徑后，術(shù)前檢查增加了術(shù)前乙肝、艾滋病及丙肝的檢查，其費(fèi)用為414 元，抵消了其它檢查費(fèi)用的減少。 兩組間的手術(shù)費(fèi)幾無差異；材料費(fèi)略有不同（但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.061），是不同患者所選用不同價(jià)格的補(bǔ)片，以及根據(jù)疝囊的大小應(yīng)用不同數(shù)量的網(wǎng)塞所致。 這也是導(dǎo)致臨床路徑中出現(xiàn)變異的重要因素之一[3]。

表1 臨床路徑(L)組與對(duì)照（D）組在住院時(shí)間、費(fèi)用及并發(fā)癥等方面的比較

4 總結(jié)

①臨床路徑在腹股溝疝診治中的實(shí)施是切實(shí)可行的，其可使醫(yī)療活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，便于不同地區(qū)和醫(yī)院間的統(tǒng)計(jì)、比較和分析，利于找出不足，優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)。 ②臨床路徑的實(shí)施可有效抑制過度醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，優(yōu)化醫(yī)療資源。 ③實(shí)施臨床路徑后，各患者的總費(fèi)用仍不盡相同，臨床路徑中的變異對(duì)治療安全性和經(jīng)濟(jì)效能上的影響有待進(jìn)一步研究。

[1] 張愛武,唐紅,羅曉勘.臨床路徑與循證醫(yī)學(xué)相關(guān)性初探[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,9:678-679,717.

[2] 霍添琪,韓杰,靳峰,等.臨床路徑管理試點(diǎn)工作中患者變異與退出原因分析[J].中國(guó)醫(yī)院,2011,16(2):54-56.