新式分娩記錄單在產房應用效果分析

鄭淑萍

為了提高產科質量，防止醫療糾紛的發生，降低分娩早期并發癥的發生率，強化助產士的責任心，減少助產士書寫病歷內容，縮短書寫時間，提高助產士專業化水平，作者根據第2、第3產程及產后2 h觀察要點、歷年的臨床實踐經驗和多年的護理管理經驗積累，將我院使用數十年的分娩記錄單進行改良，設計新式分娩記錄單，完善了各項內容，加強產后2 h監護，對于早發現、早治療分娩期并發癥有極高的臨床價值。我院產房于2011年1月開始使用新式分娩記錄單，現將實施效果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料隨機抽取我院產房2010年1～12月應用舊式分娩記錄單的自然分娩2 250例及2011年1～12月使用新式分娩記錄單的自然分娩2 480例。

1.2方法產婦宮口開全進入產房，助產士開始書寫分娩記錄單，一直記錄到產后2 h送回病房。舊式分娩記錄單，分娩時羊水量、性狀，會陰麻醉方式、新生兒的復蘇過程、胎盤胎膜剝離及清宮情況、產后情況、用藥、送回病房時間等都需文字記錄在備注欄，產后2 h監護情況如果正常則不記錄，只在備注欄記錄觀察2 h無異常送回病房，如有異常情況記錄在護理記錄單。根據第2、3產程及產后2 h觀察要點，在舊式分娩記錄單的基礎上設計新式分娩記錄單，分娩時羊水量、性狀，會陰麻醉方式、新生兒的復蘇過程、胎盤胎膜剝離及清宮情況、產后用藥等改為選擇式的形式書寫；增加了產后2 h監護情況，將監護內容：宮底高度、宮縮情況、出血量、會陰情況、膀胱充盈度、血壓和脈搏，設計為表格式，每30 min檢查1次并記錄。統計學方法運用SPSS 10.0醫學統計應用軟件，采用t和χ2參數檢驗方法。

2 結果

2.1新舊式分娩記錄單書寫時間比較在舊式分娩記錄單2 250例和新式分娩記錄單2 480例中隨機抽取各50例，比較書寫兩種分娩記錄單分娩經過所用時間，新式分娩記錄單比舊式分娩記錄單記錄分娩經過省時，P<0.01，統計學有顯著意義。見表1。

表1 書寫新舊式分娩記錄單所用時間比較

2.2分娩早期并發癥發病率比較使用新式分娩記錄單后，產后出血、尿潴留發病率明顯減少，會陰血腫發生率明顯降低，P<0.05，有統計學差異。見表2。

表2 新舊式分娩記錄單分娩早期并發癥發病率比較 例(%)

2.3產房發生醫療糾紛的比較使用新式分娩記錄單后, 強化助產士的責任心，加強產后2 h監護，醫療糾紛明顯減少，提高產科質量，χ2=6.17，P<0.05，差異有統計學意義。見表3。

表3 產房發生醫療糾紛進行比較

3 討論

新式分娩記錄單內容全面、詳細，以選擇式的形式書寫，縮短了助產士書寫病歷的時間，減輕了助產士的工作量，把時間還給產婦，產后每30 min認真細致的監護，讓產婦感受到助產士對自己的關心、體貼和重視，改善了護患關系，提升服務質量。產后出血是危及產婦健康和生命的嚴重并發癥，在我國目前居產婦死亡原因的首位。有研究表明產后出血80%發生在產后2 h[1]，而產時及產后2 h出血量占總出血量50%～70%，因此觀察產后2 h出血情況是防止產后出血的關鍵[2]。新式分娩記錄單的應用，加強產后2 h監護，產后每30 min檢查宮底高度，并壓出宮腔積血，記錄出血量，發現子宮收縮欠佳，陰道出血較多時，及時查找原因，及時處理，防止產后出血的發生。由于膀胱過度充盈可以影響子宮收縮，導致陰道出血量增多，因此，尿潴留是產后出血的一個常見誘因，也是造成泌尿系統感染的一個重要因素，不僅給產婦帶來身心痛苦，還不利于乳汁分泌，從而影響了產后恢復及母乳喂養的成功率[3]，因此，產后30 min檢查1次膀胱充盈度，利于及早發現問題，及時給予干預措施，減少尿潴留的發生。同時，仔細觀察產婦的生命體征，詢問產婦會陰部有無脹痛感，觀察會陰傷口情況，及時發現分娩后異常情況，及時處理，使病情不再繼續發展，從而有效地控制了分娩早期并發癥的發病率。據中華醫院管理學會對326家醫院的調查[4]結果顯示，發生醫療糾紛最多的科室是外科和產科。因此如何在產婦待產期間避免醫療糾紛，減少產后并發癥，也是產科工作者一直探討的課題。通過1 a的臨床實踐，將產后2 h監護制度化、規范化，同時護士長將產后2 h監護納入質量考評，與獎金掛鉤，定期到病房詢問產婦產后監護是否到位，服務態度是否滿意，促使助產士加強責任心，強化了專業思想，提高了助產士專業水平和服務水平，從而提高了產科質量，降低了醫療糾紛的發生率。

綜上所述，新式分娩記錄單不但內容全面，而且省時，加強產后2 h監護，強化助產士的責任心，有效地降低了分娩早期并發癥和醫療糾紛的發生，提高產科質量，值得向各級醫院推廣應用。

參考文獻：

[1] 劉美英.產后出血的原因、治療和預防[J].中華現代臨床護理學雜志,2009,4 (9):548-549.

[2] 茍文麗,吳連方.分娩學[M].北京:人民衛生出版社,2003：354.

[3] 徐春霞.綜合護理干預對產后尿潴留的效果分析[J].國際護理學雜志,2011,30 (7):1008.

[4] 盧建敏.醫療服務中的人文關懷和制度創新[J].中華醫院管理雜志，2005，21(3)：207-208.