瑞芬太尼誘導劑量在全麻剖宮產術中的效果觀察

劉慧錦

瑞芬太尼因其快速起效，代謝迅速且無蓄積的特點，近幾年來在產科麻醉中得到越來越廣泛的研究及應用,有望成為產科全身麻醉時一種較為理想的誘導藥物。但瑞芬太尼也容易透過胎盤，并且有可能導致新生兒呼吸抑制[1]。本研究旨在通過觀察全身麻醉時瑞芬太尼不同誘導劑量對產婦及新生兒的影響，探討瑞芬太尼用于剖宮產全麻時最佳的誘導劑量。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2009～2011年妊娠合并血小板減少癥產婦60例(血小板<60×109/L)年齡22～30歲，孕圍38～40+5周，體質量58～79 kg，ASAI級，無其他器質性疾病。術前無胎兒宮內窘迫。Mallampati氣道分級Ⅰ～Ⅱ級。將60例產婦隨機分為3組，瑞芬太尼誘導劑量分別為1.0 μg/kg(Ⅰ組)、1.5 μg/kg(Ⅱ組)、2.0 μg/kg(Ⅲ組)。3組產婦一般情況無統計學差異。

1.2麻醉方法3組產婦術前均禁食8 h。入室開放上肢靜脈，Datex-ohmeda監護儀常規行心電圖(ECG)、無創血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)監測。面罩吸氧去氮，待手術區域消毒鋪巾后，依次靜注異丙酚(2 mg/kg)+順式阿曲庫銨(0.15 mg/kg)+瑞芬太尼，瑞芬太尼推注時間大于60 s，誘導氣管插管同時手術開始。胎兒娩出后3組均以丙泊酚血漿靶控濃度3 μg/mL+瑞芬太尼血漿靶控濃度3 ng/mL持續泵注維持至手術結束。胎兒娩出后由助產士及新生兒科醫師進行Apgar評分并根據新生兒復蘇指南進行處理。

1.3觀察指標觀察記錄麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)、氣管插管即刻(T2)、切皮時(T3)產婦的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)的變化；記錄新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評分(8～10分為正常)；并記錄使用納洛酮復蘇情況及新生兒氣管插管例數。

2 結果

2.1血流動力學變化與麻醉誘導前(T0)相比，Ⅰ組和Ⅱ組產婦誘導后血流動力學無明顯波動，在插管即刻和切皮時Ⅰ組產婦SBP、DBP明顯升高，HR顯著增快(P<0.05)；Ⅱ組產婦SBP、DBP、HR輕度升高，但與T0時相比，無差異(P>0.05)；III組產婦麻醉誘導后SBP、DBP、HR輕度下降，插管即刻與切皮時回升至T0時水平(P>0.05)。見表1。

表1 3組產婦血流動力學的變化

2.2新生兒情況Ⅲ組新生兒1 min Apgar評分顯著低于I組及II組，有4例新生兒出現呼吸抑制，經納洛酮拮抗及氣囊復蘇器加壓給氧復蘇后恢復自主呼吸。Ⅱ組新生兒有1例出現輕度呼吸抑制，經拍足刺激、氣囊加壓給氧后恢復正常呼吸。3組新生兒出生后5 min、10 min Apgar評分均>8分，3組新生兒均未行氣管插管。

3 討論

全身麻醉用于剖宮產手術需考慮藥物對母體及胎兒的雙重影響。異丙酚是美國食品與藥品管理局確認的對孕婦及胎兒不良影響較小的一種麻醉藥物，在使用常規誘導劑量下，藥物分布、新陳代謝及可能的胎盤攝取等對胎兒的影響很小[1]。但異丙酚無鎮痛作用，單獨將異丙酚用于剖宮產全麻誘導，不能有效抑制氣管插管及切皮時的強刺激，造成血流動力學劇烈波動，對產婦及胎兒產生不利影響。

瑞芬太尼為短效μ型阿片受體激動劑，鎮痛強度與芬太尼相當，起效快，維持時間短，其有效的生物學半衰期約3～10 min。娩出前胎兒瑞芬太尼的血藥濃度大約為母體的一半，UA/UV比值大約30%，說明在新生兒瑞芬太尼代謝相當快。而肌松藥高離子化的特性阻礙了胎盤轉運，因而對新生兒的影響也較小[1]。

本研究全麻誘導采用單次靜注，在胎兒取出前藥物已有一定程度的代謝，使胎兒娩出時體內藥物水平降低，減少了呼吸抑制的發生。結果表明瑞芬太尼誘導劑量為1.5 μg/kg及2.0 μg/kg時，產婦血流動力學平穩，提示此劑量能有效抑制氣管插管帶來的應激反應。但誘導劑量應用2.0 μg/kg時，新生兒娩出后呼吸抑制發生率較1.5 μg/kg組高20%，但無需氣管插管，經納洛酮拮抗及氣囊復蘇后5 min評分均能大于8分，說明瑞芬太尼易于透過胎盤并在胎兒體內快速代謝，與Draisci等[2]及黃悅等[3]的研究結果相一致。

有研究表明[4]，單次靜脈注射瑞芬太尼 1 μg/kg即可有效地維持全身麻醉剖宮產術母體血流動力學的穩定。本研究中采用瑞芬太尼1 μg/kg行全麻誘導，氣管插管時產婦血壓及心率明顯升高，但胎兒娩出后未出現明顯呼吸抑制，出生后1 min Apgar評分明顯高于2.0 μg/kg組，與1.5 μg/kg組無明顯差異，提示瑞芬太尼誘導劑量1 μg/kg及1.5 μg/kg用于產婦對胎兒是相對安全的，但1 μg/kg的誘導劑量對維持產婦血流動力學穩定方面值得進一步探討。

通過瑞芬太尼不同誘導劑量對產婦血流動力學及新生兒影響的研究，在瑞芬太尼誘導劑量為1.5 μg/kg時，既能有效抑制氣管插管時的應激反應，對新生兒又無明顯抑制作用，可推薦作為全麻剖宮產時合適的誘導劑量應用。

參考文獻：

[1] 岳云，吳新民，羅愛倫.摩根臨床麻醉學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2007：736.

[2] Draisci G,Valaente A,Suppa E,et al.Remifentanil for cesarean section under general anesthesia [J].Intern J Obst Anesth,2008,17(2):130-136.

[3] 黃悅，杭燕南.小兒瑞芬太尼藥動學及臨床研究進展[J].國外醫學麻醉與復蘇分冊，2005,26(2):114-117.

[4] 聶玉艷，黃紹強.阿片類藥物在產科全身麻醉中的應用[J].上海醫學，2009,32(11):1024.