病毒性心肌炎的中醫藥治療進展

王麗慧

（浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，浙江 杭州 310053）

病毒性心肌炎（VMC）是指由多種嗜心性病毒侵犯心臟，引起以心肌細胞變性、壞死及間質炎性細胞浸潤等為主要病理表現的局限性或彌漫性的心臟非特異性炎癥性疾病。大多數患者以心律失常為主訴，常見心悸、胸悶、心前區隱痛、頭暈、乏力等癥狀。本病好發于夏秋兩季，以兒童和40歲以下的成年人居多，男性高于女性。根據臨床表現當屬祖國醫學“風溫”、“濕溫”、“心悸”、“胸痹”、“虛勞”等范疇。

VMC的發病機制尚不完全清楚，目前西醫以對癥支持治療為主，尚無特效療法，而中醫藥辨證論治VMC因其整體性、多靶點的特色顯示出獨特的優勢和良好療效。現將當代中醫藥對本病的診療現狀總結如下。

1 VMC的病因病機及論治

當代中醫各家對VMC的病因病機和演變過程認識都比較統一，認為本病屬溫病范疇，由感受風熱或濕熱邪毒所致，屬本虛標實之病。《素問·痹論篇》云：“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”。《諸病源候論》則謂“心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因為邪之所乘，則使驚而悸動不安”，故正氣不足，尤以心肺陰虛為主，溫熱邪毒侵心是本病發生的病因病機。

本病按病程可分為急性期、恢復期、遷延期和后遺癥期，亦有籠統稱早期、中期、晚期者，反映了整個疾病過程中邪正相爭，陰陽盛衰的病理變化。臨床上各醫家也多分期論治，在此基礎上分型而治。葉天士云“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”。外感熱毒從口鼻而入，首先傷及肺之氣陰，故急性期表現為發熱、咳嗽、咽痛口干、舌紅脈數等風熱犯肺證。心肺同屬上焦，共司全身之氣血運行，若由于素體氣陰不足或外感熱毒較重，導致風熱毒邪羈留不去，內舍于心，耗損氣血造成心氣不足，血不養心，心脈不利，出現心神不寧，心脈不整，心絡不通，甚至神脫脈代而亡。此期若得到合理治療，可邪去病愈；若失治誤治，則氣陰更虛，氣行不暢，血脈瘀滯，水液代謝失常，津聚為痰或熱毒煉液成痰而成變證，陰陽失衡，疾病遷延難愈。瘀血、痰濁為病變過程的病理產物，也是后期的主要病理因素，而氣陰兩虛為貫穿整個疾病過程的主要病理變化。故病機關鍵可總結為“虛”、“瘀”、“毒”3個字。治療益氣養陰當貫穿始終，急性期以清熱解毒、驅邪外出為主，中后期重在解毒，后遺期以活血通絡為要。同時，“治心不止于心，調理他臟以治心”。心肺關系最密切，亦與肝脾腎有關，故治療可從他臟入手以調心。

雖然當代各醫家在病因病機、分期治則上有統一認識，但具體證治方面都有自己的側重點，現分述如下。

曹洪欣［1］研究表明，宗氣虛損，大氣下陷，氣機升降失常是VMC發病主要機理。他提出了VMC的8個證候類型［2］，同時指出大氣下陷證是VMC后期最常見的證型，氣短、咽中拘急、胸中悶脹，脈叁伍不調，心電圖多表現為期前收縮，治法當以益氣升陷為主，兼以解毒、化痰、健脾、養陰、溫陽等法，選用升陷湯加減應用。

郭維琴［3］強調急性期治療不應以肺衛表證的消除而過早棄用解毒祛邪之品，應注意診察有無余邪稽留，徹底清除隱患。益氣養陰法當貫穿治療的始終，活血化瘀不容忽視。

包培榮［4］認為邪毒入血，皆可循經入心，是心肌炎發生發展中的一個重要病因病機。故在治療心肌炎過程中，依據經絡循行規律，采用內外并治的原則，外用自制利咽清心之咽炎糖（組成：冰片、薄荷冰、硼砂、玄明粉、珍珠粉），內服經辨證論治之方藥湯劑，共達解毒利咽、安神定悸之目的。咽炎糖作為治療常規藥物，輔助治療心肌炎，舌下含化，成人每2h含化1粒，每日4～6粒，兒童為成人量的一半。

張曾譻［5］總結出風毒內客包絡，胸陽不展，氣血瘀阻，久則傷陰耗氣，正虛邪實的病機，并擬定了清熱解毒、散風活血、益氣養陰的治療原則，扶正祛邪并舉，自創中成藥“君康口服液”（黨參、丹參、玉竹、羌活、七葉一枝花等10余味中草藥）具有廣泛的抗病毒作用，可有效控制心律失常，在臨床上取得了顯著療效。

顧仁樾［6］以炙甘草湯為主方化裁論治VMC后遺癥期，認為“此仲景治邪少虛多，脈結代之圣方也。”臨證時，還根據瘀血的輕重而選用不同的活血藥。從丹參、川芎、當歸到桃仁、紅花、降香、姜黃、延胡索、乳香、沒藥、莪術等。同時，顧師注重結合現代藥理研究成果，組方中多配伍苦參、甘松等有效抗心律失常的中草藥［7］。

王振濤［8］多年來致力于VMC慢性期心肌纖維化的研究，認為熱毒稽留，氣陰耗傷，血瘀阻絡，是慢性心肌炎遷延不愈出現心肌纖維化，發展成擴張型心肌病的重要病理機理。治以益氣養陰，佐以活血通絡、清熱解毒，自擬“心肌康”，在臨床上已得到很好的驗證。

劉弼臣［9］對于小兒VMC提出“從肺論治”以調肺竅，驅邪逐寇外出。將疾病消滅在萌芽階段，且能強肺顧衛，增強抵抗外邪的能力。劉師強調從肺論治，早期宣肺通竅，祛邪護肺，中期肅肺祛邪，調肺養心，后期益肺固表，護衛止汗。在宣肺暢氣機的同時，以養心復脈為主，改善心肺功能，使心有所養，肺竅通利，起到改善小兒VMC癥狀和體征的作用。

陳寶義［10］對小兒VMC過程中最常見的疫毒傷心、氣陰虛損和心脈瘀阻3型，自擬了清熱解毒湯、養心復脈飲、通脈逐瘀湯，并針對出現的常見變證給出了治則和自擬方，如“喘大氣”、胸痛、舌暗苔膩、脈弦滑的痰氣互結，胸痹不宣證，予舒心通脈飲理氣化痰、寬胸宣痹；表現為快速性心律失常的，予益氣生脈飲益氣復脈、育陰潛陽；若病程遷延或病情急重，心血久耗出現慢律性心律失常的，予溫陽復脈飲益氣養血、溫陽復脈。

李燕寧［11］論治小兒VMC時注重病因辨證與臟腑辨證的結合。早期溫熱之邪由口鼻而入，首先犯肺；濕熱之邪從口而入，首犯胃腸，累及心臟。故早期病位在肺脾，并產生痰濁、瘀血，其中痰濁又與肺脾腎三臟相關，瘀血與心脾肝腎四臟相關。至心肌炎病變后期，影響及腎，氣損及陽，血虧及陰，終致氣血陰陽的失調。同時指出汗為心之液，多汗易傷陰損心，故早期驅邪切不可妄汗。病情演變過程中，疏肝也尤為重要，而活血化瘀與安神類藥應貫穿始終。

王驤騰［12］采用益腎疏肝法（養心安膠囊、脈通寧沖劑）治療VMC中后期效果頗佳。王師告誡對VMC中后期病情纏綿，反復難愈，治療必須緩緩圖之，服藥必須持之以恒，方能達到修復心肌細胞，改善心臟功能，最終痊愈之目的。

陸曙［13］以生脈飲為基礎方治療慢性期及恢復期VMC，選用黃芪、太子參、麥冬、五味子、甘松、玉竹、丹參、川芎、黃芩、連翹、炙甘草等藥物。指出應重用黃芪，且黃芪用量不必拘泥常規，主張大劑量使用，一般30～60g，用藥時機也不局限于氣虛證現，除非實邪熾盛，否則即使在急性感染期也應參酌使用。黃芪甲苷提高感染CVB3小鼠生存率、改善心肌組織病理改變、減輕炎性細胞浸潤及壞死病灶的作用，有明顯的量效關系［14］。同時，陸師注重實驗研究，強調西為中用，尤擅用甘松治療VMC合并快速性心律失常。

卲念方［15］認為VMC當以防為主，防治結合，根據病程總結出了防治VMC 5步曲，即未病先防，既病防變，急性期當防邪陷，恢復期當防邪戀，慢性期當防邪復。

2 VMC規律服藥的研究

王驤騰指出VMC中后期病情反復，纏綿難愈，必須緩緩圖之，治療方案當簡便易行，但中藥湯劑煎煮較繁瑣，醫院代煎效果不理想，且湯劑口感不好，小兒難以堅持服藥。故近年來中藥劑型的改良成為了臨床上的研究熱點。復方丹參注射液、黃芪注射液、生脈注射液、參附注射液、清開靈注射液等廣泛用于VMC急性期的治療。李瑞璽［16］開展試驗，對照組采用青霉素加能量合劑治療，結果顯示生脈注射液組總有效率較高，對該病有效。孫金生等［17］通過臨床對比試驗發現生脈膠囊在輔助治療VMC的過程中不僅在改善患者胸悶、心悸、乏力等臨床癥狀方面，而且在改善心電圖T波倒置、早搏以及心肌酶學等方面都有較好的療效。同時陳秀榮等［18］研究發現每日3次（8：00、13：00、20：00）內服中藥對小兒 VMC急性期有更確切的療效，于胃經、心經、心包經功能旺盛的時間段服藥，有利于藥物的消化吸收，增加心肌的力量。

3 問題與展望

3.1 VMC的早期診斷 VMC重在早期診斷、早期治療，通過治療減輕心肌的炎性反應，使心肌損傷范圍縮小，心肌纖維化程度減輕。小兒因為臟腑嬌嫩，衛外不固，脾常不足，冷暖不知自調，若護理不當，易遭溫熱毒邪侵襲，比成人更易患VMC，這也是流行病學上VMC多見于兒童的原因。且小兒為純陽之體，病情瞬息萬變，傳變較迅速，治療不及時易出現心臟擴大、心衰等危象。成人抵抗力較強，急性期癥狀不明顯易被誤診，治療時機延誤，易留后遺癥。王鵬等［19］發現成人VMC患者就診時多氣虛征象，瘀血和痰濁往往不明顯，且邪毒不限于溫熱邪毒，風寒、濕毒也為常見原因。所以，VMC的早期診斷至關重要，診斷標準需根據臨床實際不斷的充實和完善。鄭日新［20］提出有病毒感染史的患者出現明顯肌痛癥狀，應早期做心電圖及相關檢查。

3.2 VMC的預防問題 卲念方教授提出的以防為主的觀點，與中醫“治未病”的思想是一致的。節飲食、暢情志、適寒溫、勤鍛煉是預防VMC的主要內容。張亞軍等［21］指出未病先防應顧護正氣、季節性地預防，既病防變應積極治療急性期，瘥后防反復應避免勞累、調暢情志、防止病毒反復感染。

3.3 中藥注射液的問題 臨床上多采用中西醫結合治療VMC，多項研究證明西藥聯合中藥注射液治療，療效比單純西藥組好。但童芬美等［22］指出醫院在使用中藥注射劑過程中面臨著2個問題，一為注射劑的質量問題，二為注射劑的配伍問題，注射劑與抗生素配伍后微粒增加，且易受酸堿度的影響。

綜上所述，VMC的早期診斷、預防和中藥新劑型的開發需要更多的關注和研究。同時各醫家臨證時所呈現的百家爭鳴，讓中醫治療VMC缺乏統一的辨證和規律，所創的自擬方劑也各有千秋，今后臨床研究宜以老中醫經驗為源頭，開展多中心、多協作的試驗，研發出更多療效似“丹參滴丸”的新藥。

［1］張軍平 .大氣下陷與病毒性心肌炎的治療［J］.遼寧中醫雜志，2009，36（3）：374～375.

［2］孫敏，曹洪欣 .曹洪欣教授辨治病毒性心肌炎的臨證體會［J］.中醫藥信息，2007，24（1）：33～34.

［3］謝連娣，陳立新，王宗華 .郭維琴治療病毒性心肌炎經驗［J］.中醫雜志，2009，50（6）：490～491.

［4］渠震 .包培榮教授治療心肌炎經驗［J］.河南中醫，2009，29（5）：445～446.

［5］王艷玲 .張曾譻教授治療病毒性心肌炎的臨證經驗［J］.天津中醫藥，2006，23（5）：358～359.

［6］胡丹丹 .顧仁樾治療病毒性心肌炎后遺癥的經驗［J］.遼寧中醫雜志，2009，36（8）：1266～1267.

［7］唐其柱，黃崢嶸，史錫騰，等 .甘松提取物對家兔心室肌細胞鈉、鈣通道的影響［J］.中華心血管病雜志，2004，6（32）：267～270.

［8］尚東麗，曾垂義 .王振濤教授對慢性病毒性心肌炎心肌纖維化中醫認識與辨治［J］.中國社區醫師，2010，12（17）：141～142.

［9］王樹紅，王青 .劉弼臣從肺論治小兒病毒性心肌炎經驗介紹［J］.新中醫，2007，39（9）：15～16.

［10］賀愛燕，胡思源，劉虹，等 .陳寶義教授對小兒病毒性心肌炎的中醫理論認識和辨治經驗［J］.陜西中醫，2010，31（2）：204～205.

［11］勞慧敏 .李燕寧辨治小兒病毒性心肌炎經驗［J］.江蘇中醫藥，2007，39（6）：28～29.

［12］張繼磊 .王驤騰主任醫師辨治病毒性心肌炎驗案舉隅［J］.中國中醫急癥，2009，18（1）：76.

［13］朱紅俊 .陸曙治療病毒性心肌炎經驗［J］.遼寧中醫雜志，2006，33（10）：1244～1245.

［14］于小華，張新剛，王時俊，等 .黃芪甲甙對病毒性心肌炎小鼠心肌柯薩奇病毒受體基因表達的影響［J］.實用兒科臨床雜志，2005，20（3）：215.

［15］韓有為，周蘇寧 .卲念方教授防治病毒性心肌炎經驗心得［J］.遼寧中醫藥大學學報，2010，12（9）：152～153.

［16］李瑞璽，弓莉莉 .應用生脈注射液治療心血管疾病［J］.中國醫療前沿，2009，4（10）：36～37.

［17］孫金生，閆曉云 .屏風生脈膠囊在小兒病毒性心肌炎治療中的作用［J］.中華實用中西醫雜志，2004，17（15）：2280.

［18］陳秀榮，田春梅，趙燕娥 .擇時內服中藥治療小兒病毒性心肌炎急性期療效觀察［J］.河北中醫，2008，30（6）：575～576.

［19］王鵬，張玉芳，王欣宏 .中醫治療成人病毒性心肌炎經驗瑣談［J］.中國醫藥導報，2007，4（26）：136～137.

［20］鄭日新 .成人急性病毒性心肌炎臨床診斷體會［J］.心腦血管病防治，2008，8（1）：63.

［21］張軍平，周亞男 .從“治未病”理念探討病毒性心肌炎的分期防治［J］.中華中醫藥學刊，2010，28（2）：237～238.

［22］童芬美，劉杭 .醫院使用中藥注射劑安全問題的探討［J］.浙江臨床醫學，2003，5（6）：479.