活血化瘀藥在痹證治療中的應用體會

寧青梅， 指 導： 孫素平

(山東中醫藥大學第一臨床學院， 山東 濟南 250014)

1 痹證與瘀的病因病機

痹證是因風寒濕邪雜合，侵襲人體，痹阻氣血，所發生的肢體關節肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利，甚則關節變形，或累及臟腑的一類病癥。本病的臨床表現多與西醫學的結締組織病、骨與關節等疾病相關，常見疾病如類風濕關節炎、反應性關節炎、肌纖維炎、強直性脊柱炎等。

“痹”者，閉也，閉塞不通之意。《素問·痹論》曰：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。”《景岳全書·雜證謨·風痹》曰：“蓋痹者，閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也。”明·秦景明《病因脈治·痹證論》曰：痹者，閉也，經絡閉塞，麻木不仁，或攻注作疼，或凝結關節，或重著難移，手足偏廢，故名曰‘痹’。”由此可知，“痹”指風寒濕邪侵襲機體，臟腑經脈氣血閉阻不通這一病理機轉。為何血脈經絡閉阻不通?因為有瘀，“瘀”與“痹”是密不可分的。從瘀論痹的理論古已有之。《素問·舉痛論》曰：“寒氣入經而稽遲，泣而不行。客于脈外則血少，客于脈中則氣不通”。《類證治裁·痹證》中論述痹證病機為“良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”清·林珮琴《類證治裁》曰：痹久，必有濁痰敗血，瘀滯經絡”。清·王清任《醫林改錯》有“瘀血致痹說”。婁多峰有“虛邪瘀致病說”。由此可見痹證必有瘀。

2 常見活血化瘀藥的運用

痹證的病情復雜多變，病程遷延反復，根據中醫“久病必傷血絡”，“久痛必有瘀”等觀點，分析痹證存在著不同程度的瘀血病機，這從實驗室有關資料和臨床癥狀和體征方面的改變可得以證實。從臨床實驗室的有關資料來看，這類疾病中有微循環障礙、血液流變學異常(血液粘稠度增高)、組織學的病理改變等；從臨床癥狀和體征來看，這類疾病患者多見皮下紫斑，或肢體關節的固定性疼痛，或月經紊亂甚或閉經，或面、唇、齒齦紫黑，舌質紫暗或舌體瘀斑、瘀點，脈澀或結、代等一系列血瘀證表現，以此作為活血化瘀藥的客觀用藥依據。現將痹證治療中常用活血化瘀藥的運用體會總結如下。

2.1 當歸 甘、辛、微苦、溫，歸肝、心、脾經。本品氣輕味濃，能走能守，入心肝能生陰化陽、養血活血；走脾經能行滯氣、散精微、化氣補血。本品又辛散通行，且散瘀調經止痛。痹證臨床用之：血虛寒凝的肢體疼痛者，配桂枝、甘草、生姜、羊肉、水煎服；瘀血痹證者，配桃仁、紅花、川芎等；其與丹參、雞血藤二藥均補中有活，尤以血虛血瘀者首選。郭豐存[1]用身痛逐瘀湯治療痹證64例，其中痊愈24例，顯效20例，有效14例，無效6例，有效率為90.6%。

2.2 雞血藤 苦、微甘、溫。歸肝經。本品氣味平和，守走兼備。能化陰生血，溫經通脈，活血化瘀，推陳出新。有潤而不燥，補而不滯，行而不破之功。為治療痹證之良品。《飲片新參》有“去瘀血，生新血，流利經脈，治風血痹證”的記載。朱良春[2]認為該品既能活血通絡，又能滋養經脈血絡，切中痹必夾瘀的病機，能達到蠲痹止痛的目的。故此藥為朱氏治痹證必備之藥。對痹證肢體麻木痹著，筋骨疼痛，關節屈伸不利者，重用雞血藤30～60 g，加入炒赤芍、炒白芍、地鱉蟲、露蜂房、炙全蝎、炙蜈蚣等；寒濕盛者，可加入川桂枝、制川烏、獨活；關節紅腫熱痛，濕熱盛者加入忍冬藤、寒水石、老鶴草。

2.3 牛膝 酸、甘、微苦、平。歸肝腎經。本品甘酸微苦，性善下行，好入肝腎，走而能補，可行血脈，消瘀血，祛風濕，補肝腎，壯腰膝。臨床治療痹證，與防風、獨活、秦艽配伍，如獨活寄生湯。朱永高[3]運用此方加減治療日久頑痹療效顯著。若濕熱下注，雙踝紅腫，疼痛麻木，常與蒼術、黃柏配伍，如四妙丸。陳麗霞用四妙丸加味治療痹證70例，臨床治愈52例，顯效15例，無效3例，總有效率95.6%。該品為治療痹證病位在腰及下肢的首選引經藥。一般而言，生者消瘀佳，補腎強筋宜熟用。朱良春[2]在臨床應用中多以藥對為用：牛膝配木瓜，既可溫通經脈之濕滯，又能活血祛瘀，通利血脈，可療濕濁痹；配桂枝，入血分，上下同治，共增祛瘀散寒、活血止痛之力，用于肝腎不足，瘀血阻滯之痹證。朱氏重用淮牛膝20～30 g，獨味治療多例頑痹所致足跟痛患者，每獲佳效。

2.4 川芎 辛、溫。歸肝膽經。本品活血通經，行氣開郁，祛風除濕，其辛散溫通，味清氣雄，歸肝入血，性最疏通，善行血中之氣滯，通行十二經脈，能破瘀血，通血脈，消瘀腫，止疼痛，祛風濕。臨床治療痹證，若風寒濕閉阻氣血所致肢體關節疼痛重著、肌膚麻木不仁者，常配羌活、獨活、薏苡仁；瘀血留致者，常配當歸、丹參、雞血藤、白芍等。

2.5 赤芍 苦、微寒。歸肝經。本品性寒，主降泄，能瀉肝火，解郁熱，涼血熱，散惡血，利水道，消腫痛。臨床風濕熱者，波及營血，與生地、丹皮為必用之品，為涼血散血之要藥。又配石膏、桂枝、知母、忍冬藤治濕熱痹。吾師孫素平教授[4]認為痹證多起于正虛衛外不固，加之風寒濕熱等邪氣滯留肢體筋脈、關節等部位，導致機體陰陽失調，氣血津液運化失常，痰瘀內生，臟腑蘊熱，濕熱痰瘀交織一體，痹阻肢體筋脈，流注骨骱經隧而發為本病。因此處方用藥中多以赤芍、鬼箭羽、雞血藤等藥物活血化瘀，蠲痹通絡，收效良好。

2.6 乳香 辛、苦、溫。歸肝、心、脾經。和血止痛、解毒療瘡。本品辛苦而溫，香烈走竄，能消瘀血、通心竅、通經絡、舒筋骨、療傷損、止疼痛，雖為開通之品，然較少耗傷氣血，為活血止痛之良藥。痹證風寒濕邪痹阻經脈，肢體疼痛、屈伸不利者，用之通經脈，蠲痹痛，與羌活、防風、秦艽、青風藤同用；瘀血痹阻經脈，肢體刺痛，皮色晦黯者，與當歸、丹參、雞血藤、牛膝同用。

2.7 沒藥 苦、辛、平。歸肝、心、脾經。散血祛瘀、消腫定痛。本品苦辛性平，可通可散，能散瘀血，消宿血、通經絡、生肌肉、止痛消腫。其與乳香常作為藥對使用，臨床需制用，治療痹證有較快的消腫止痛作用，為治療瘀血痹痛的止痛治標之首選。《醫學衷中參西錄》稱：“乳香、沒藥，二藥并用，為宣通臟腑，流通經絡之要藥，故凡心胃脅腹肢體關節諸疼痛皆能治之”。

以上僅將痹證中常用的幾種活血化瘀藥的應用體會做了簡單的介紹，還有許多同類藥物也廣泛應用于臨床，如：炒水蛭、鬼箭羽、丹參等。總之，用活血化瘀藥治療痹證，為痹證的治療開辟了新的途徑。在中醫整體觀念及辨證論治原則的指導下，靈活運用活血化瘀藥，往往能起到事半功倍的效果。

[1]郭豐存.身痛逐瘀湯治療痹證64例[J].河南中醫2009，29(8)：811.

[2]李靖，高想.朱良春教授治療痹證藥對舉要[J].中國實用方劑學雜志，2011，17(2)：265～266.

[3]朱永高.加減獨活寄生湯酒劑治療日久頑痹28例臨床分析[J].內蒙古中醫藥，2008，(10)：3～4.

[4]孫素平，米杰.周翠英治療活動期類風濕關節炎經驗[J].山東中醫雜志，2004，23(7)：442～443.

[5]婁高峰.婁多峰論治風濕病[M].北京：人民衛生出版社，2007：3.