腹部外傷156例診治分析

賴運興

（遵義醫學院第五附屬（珠海）醫院，廣東 珠海519100）

閉合性腹部外傷及開放性腹部外傷是臨床上比較常見的急腹癥。閉合性腹部外傷常見于生產、生活及交通事故中，患者的預后取決于是否合并有內臟的損傷，而閉合性腹部外傷患者常合并其他部位的外傷，如顱腦、心肺及骨折等，這可能會掩蓋腹部的癥狀及體征，加大閉合性腹部外傷的診斷難度，所以盡早診斷是決定治療的關鍵［1］。開放性腹部外傷多為銳性外力所致，雖然其損傷機制單一，診斷較為容易，但此類患者往往合并一處或多處臟器損傷，且因傷口與外界相通，更易出現休克及發生感染，這都給治療帶來了困難。筆者將我院對所收治的閉合性腹部外傷及開放性腹部外傷的診斷及治療的體會進行了總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月1日—2011年12月30日所收治的腹部外傷共156例患者的臨床資料，其中開放性48例，閉合性108例；開放性腹部外傷中男37例，女11例，年齡17～65歲，平均年齡為（29.8±6.5）歲，致傷原因：刀刺傷35例，爆炸傷4例，槍傷2例，車禍傷7例。傷及臟器及組織有肝，脾，胃，十二指腸，小腸，結腸，直腸，下腔靜脈，門靜脈，腸系膜，大、小網膜；閉合性腹部外傷中男87例，女21例，年齡16～80歲，平均年齡為（34.2±7.6）歲，致傷原因：車禍54例，墜落12例，塌方13例，撞擊17例，斗毆12例，腹腔臟器損傷情況：脾破裂45例，肝臟破裂37例，胃腸道損傷13例，腎破裂3例，腹腔多臟器損傷13例，合并有其他部位損傷患者21例，其中顱腦10例，胸腔11例。

1.2 診斷方法

閉合性腹部外傷：詢問患者及陪同人員受傷的原因、部位、時間、地點，所受暴力的性質、程度、方向，患者受傷時的姿勢及所采取的急救處理；仔細、全面、快速地查看患者的全身狀況，包括呼吸、血壓、脈率、心率，注意有無休克征象；檢查腹部壓痛、反跳痛、肌緊張的范圍及程度，有無肝濁音界的變化，有無移動性濁音的變化及有無移動性濁音，注意腸蠕動的情況，可行肛診檢查，還應注意有沒有其他部位的外傷；急診抽血查看血象的變化，尤其是紅細胞、血紅蛋白的變化，血淀粉酶有無升高；留尿觀察是否有泌尿系損傷；反復多次診斷性腹腔穿刺，分析穿刺液體的性狀，如血性多為實性臟器損傷，渾濁液體多為胃腸道損傷；腹部B超及腹部CT，根據臟器的大小及形狀可以提示有無損傷。開放性腹部外傷診斷方法同閉合性腹外傷，但更應注意生命體征的監測，防止休克時間過長而延誤治療時機。

1.3 治療方法

1.3.1 抗休克治療

閉合性腹部外傷及開放性腹部外傷由于創傷、實質臟器破裂出血，以及感染、空腔臟器破裂而引發的各種腹膜炎，均會有不同程度的休克表現，早期抗休克治療直接關系到患者生命的延續。高流量的吸氧，必要時行氣管插管機械通氣，以保證組織細胞的代謝所需，建立多靜脈或者大靜脈通路，進行有效的擴容，糾正酸中毒。對于抗休克效果差的患者，應邊抗休克邊剖腹探查［2］。

1.3.2 剖腹探查術

所有患者均采取剖腹探查術，進入腹腔后按照先止血后修補的原則，有計劃有步驟地全面探查，避免出現遺漏。對于出現多部位損傷的患者，應先處理危及生命的損傷，對于具體的損傷部位，應根據損傷的程度而采取不同的處理方法，如需要修補的進行修補，需要切除的進行切除，能保留的盡量保留。

1.3.3 其他治療

患者因巨大的創傷及感染，會出現各種并發癥甚至出現多器官功能障礙綜合征（MODS）［3］，應積極營養支持治療，保證患者有充足的能量度過危機，應用炎性介質拮抗劑，預防或者降低全身炎性反應綜合征的發生，應用抗生素防止感染。

2 結果

除5例患者因嚴重的肝破裂，失血性休克醫治無效死亡外，其余患者均在積極抗休克、剖腹探查、抗生素抗感染、對癥支持治療后治愈。其中11例患者出現切口感染，經過換藥治療后延期愈合。治愈率為96.79%。

3 討論

閉合性部腹外傷及開放性腹外傷是普外科的急腹癥，其發病迅速，如不能早期診斷并采取積極有效的治療方式，死亡率非常高。其中對疾病的診斷是治療的基礎，而治療又是驗證診斷正確性的工具，兩者相互依存。閉合性腹部外傷及開放性腹部外傷最根本的危險因素是腹腔臟器的損傷，因此確定是否合并有臟器的損傷至關重要。詢問患者致傷的原因、部位等可以大致知曉可能損傷臟器的部位；而詢問受傷的時間可以判斷患者下一步可能出現的癥狀；生命體征的監測能夠判斷出患者是否合并有休克的發生，及休克的程度，這都為治療提供了依據；全面的體格檢查則能確定臟器損傷的程度及位置等；實驗室檢查可以判斷患者是否有失血的發生及失血的程度，血淀粉酶的測定可以判斷有無胰臟的受損；診斷性腹腔穿刺、腹腔B超、腹腔CT、腹腔X線是確定有無臟器損傷的直觀依據，尤其是診斷性腹腔穿刺術及腹腔B超更是在基層醫院具有實用價值［4］。

在明確診斷閉合性腹部外傷或者開放性腹部外傷后，則應采取有效的治療，首先應當抗休克治療，機體因為失血及腹膜炎有或多或少的休克癥狀，體內組織細胞因為血容量的相對或者絕對不足，失去了氧氣及能量的供應，各種生理功能減退甚至暫停，所以應當積極擴容，必要時邊剖腹探查邊抗休克，這是治療的最基本措施［5］。而剖腹探查術是治療過程中的重點，及時把握剖腹探查的時機，是救治閉合性或開放性腹外傷的決定性手段，因此廣大醫務工作者應嚴格掌握其適應證：診斷性腹腔穿刺陽性；傷后有明顯的腹膜炎體征；B超發現實質性臟器損傷；腹部X線、CT發現有游離氣體或者大量液體影［6］；腹部進行性膨隆排除其他部位的出血；傷后出現嘔血及便血的患者。術后的治療同樣重要，因為患者受到巨大的創傷，并且需要禁飲食，患者的能量消耗巨大，容易并發感染及全身炎癥反應綜合征，甚至出現MODS［7］，所以應當積極抗感染、拮抗體內的炎性因子及營養對癥支持治療。

綜上所述，腹部外傷的診斷及治療必須快速全面，只有這樣才能挽救患者的生命，降低死亡率。

［1］蘇鴻熙，郝世恒.現代多發傷治療學［M］.北京：人民軍醫出版社，1993：270－288.

［2］華祝德.沈炎明，申功思，等.腹部內臟傷468例的救治［J］.中華剖傷雜志，1992，8（5）：278.

［3］高勁謀.腹內臟器傷705例分析［J］.實用外科雜志，1995，15（11）：657.

［4］盂翔凌.132例創傷性胃腸道破裂診治體會［J］.創傷雜志，1989，5（1）：46.

［5］王戰朝，張作君.現代創傷與急救［M］.北京：北京科學技術出版社，1997：191－210.

［6］富維軍，藤青山.創傷性休克液體復蘇的探討［J］.中國危重病急救醫學，2003，15（12）：739－741.

［7］陳菊春.閉合性腹部損傷急診搶救79例分析［J］.中國當代醫藥，2008，17（33）：159－160.