15例膽囊壁結石保膽取石術臨床研究

田江平，辛前有，王云芳

（潞安集團總醫院，山西 襄垣 046200）

膽囊結石為我國中老年患者的常見病，發病率約占自然人群的10%，男女比例約為3∶1。膽囊切除是治療膽囊結石的傳統方法，效果確切。隨著近些年醫學技術的發展，膽囊切除術亦不是治療該疾病的“金標準”。膽囊切除可引起消化不良和返流性胃炎，導致膽管損傷、膽總管結石、結腸癌發生率增高等一系列問題。因此在治療膽結石的同時，將功能良好的膽囊成功保留已成為廣大患者的迫切愿望。現今人們高度重視和關注腹腔鏡下保膽取石術，筆者于2010－2011年共收集15例膽囊結石患者，并對其施行經腹腔鏡下保膽取石術，經精心觀察有明顯成效，值得臨床推廣，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010—2011年收集的施用保膽取石手術治療的膽囊壁結石患者15例，其中男6例，女9例，年齡32～68歲，平均45歲。15例病患均無腹部手術史，術前行脂肪餐作B超膽囊收縮功能試驗，收縮功能良好以餐后膽囊體積減少1／3以上為標準，功能欠佳以餐后膽囊收縮小于1／3為標準，B超提示膽囊功能均良好。很多病患長期受疾病煎熬，15例病患中有8例存在右上腹疼痛或不適感。患者病程1個月至20年不等，平均病程為43.8個月。

1.2 手術器械

行膽囊壁結石保膽取石術的必要手術器械為：STORZ 30°腹腔鏡，基本器械為PENTAXFGN-15H膽道鏡。

1.3 手術方法

15例患者均擇期手術，術前1天服用番瀉葉，術前禁食、備皮。術前行全身麻醉，進行常規的皮膚消毒，鋪巾。縱行切開臍部皺褶處皮膚，長度約為1.1cm，用氣腹針穿刺，腹腔注入CO2制造氣腹，氣腹壓力維持在12～15mmHg。采用常規三孔法施行手術。首先，經臍部皮膚穿刺置入12mmTrocar，穿刺成功后，送入10mm的30°腹腔鏡在腹腔內探查，若膽囊光滑，大小正常，彈性良好，可施行保膽取石手術。然后，于劍突下2～3cm處置5mmTrocar，并于右鎖骨中線肋緣下2～3cm處置5mmTrocar。將膽囊低懸空固定于胸壁上或腹壁上，將用4-0的可吸收縫線送入腹腔，在膽囊底縫合一針。在膽囊底部無血管的區域用鉤狀電極造口，膽囊切開后應先吸盡腔內膽汁避免膽汁流入腹腔，將18F的鞘管從右側肋緣trocar穿刺處置入，經膽囊壁切口穿過并置入膽囊腔內，然后在膽囊腔內置入膽道鏡經鞘管，并探查膽囊腔內和及膽囊壁的情況；首先取凈膽囊腔內結石。對直徑較大的結石，先用液電碎成小塊后，再用網籃取出；對直徑較小的結石，先用鞘管套住，再用生理鹽水沖出。觀察膽囊壁粘膜情況，若膽囊壁因受損出血，可稀釋去甲腎上腺素來沖洗膽囊腔；檢查膽囊腔內有無出血及血塊、囊壁結石、腔內結石，確認無誤后，當膽囊管口膽汁流出，即可將膽道鏡退出。使用4-0可吸收縫線對膽囊切口進行連續縫合。移除膽囊懸吊線，從膽囊體輕輕擠壓膽囊，若膽囊底創口無液體漏出，便可撤除各個Trocar，并關閉腹壁創口，必要時可在膽囊底切口周圍放置負壓引流。術畢，常規處理腹壁傷口，觀察傷口及患者體征，必要時行輸液、抗感染處理。

2 結果

該組15例患者均經腹腔鏡下成功進行保膽取石手術，手術時間為25～50min，15例患者膽囊均取凈結石。該組病人均術后良好，術后4～8h可下床活動，術后當天就可進流質食物。經積極恰當的輸液、抗炎治療，并無膽漏、腹腔感染、出血感染等癥狀及并發癥出現，所有膽囊壁結石患者術后恢復良好，均于術后4～5天出院。該組15例患者膽囊壁結石直徑范圍約為1～6.5mm，結石顏色呈暗黑色，結石形狀呈不規則橢圓狀，散在分布2～6處不等，統計共47處，膽囊頸處結石占總數49%，膽囊體部結石占總數25%。術后1周B超復查，15例膽囊功能均良好，臨床效果滿意。

3 討論

膽囊是人體內重要的器官，具有非常復雜和重要的功能，也是無可替代的消化和免疫器官。眾所周知，膽囊具有濃縮膽汁、收縮膽囊及調節膽管壓力等功能。近年來，很多學者認為膽囊還具有復雜的免疫功能。多年來，膽囊結石患者都采用膽囊切除的“金標準”來治療，而今現在越來越多的人認識到膽囊對人體的必要性，膽囊一旦切除，膽道內膽汁的逆流將會增多，容易導致膽道感染；若胃內有膽汁逆流進入，對胃壁黏膜有很大損傷，胃壁粘膜損傷容易引起胃炎、胃潰瘍的發生，也會引起膽汁反流性胃炎，嚴重時患者會出現劍突下灼燒樣疼痛。隨著腹腔鏡技術的日漸成熟，手術熟練程度的不斷提升，以及溫床學說的破滅，人們已廣泛接受和認同經腹腔鏡下施行保膽取石術。

經腹腔鏡施行保膽取石術的注意事項：①施行保膽取石術要具備以下條件，為非急性膽囊炎癥，切膽囊收縮功能良好，膽囊大小形態正常，切膽囊壁厚不超過0.3cm；膽囊管內沒有結石嵌頓阻塞；患者了解保膽取石手術并自愿行該手術等條件；②膽囊急性炎癥、膽囊萎縮、膽囊結石過多、膽囊分隔、膽囊管嵌頓等情形不得施行該手術。了解膽囊結石的大小和形態，術前B超顯示結石泥沙樣和多發性小結石不列為手術范圍。要嚴格把握手術適應證和禁忌證，側重保留有功能的膽囊是手術的關鍵。

經腹腔鏡施行保膽取石術的優勢：①安全、傷害小。手術切口小，平均切口約為3cm長，最小者可達2cm，且基本不需要做縫合，不需拆線，術后3個月，腹壁表面瘢痕幾乎不顯，具有極強的美容效果；而傳統膽囊切除術的切口長度為約15～20cm，術后需拆線治療，并留有較大瘢痕，美觀效果差，且該手術不易損傷內臟，腹腔鏡手術中，由于腹腔注入CO2建立人工氣腹，使腹腔空間增大，臟器距離拉大，并且電視屏幕上能清晰地顯示各內臟器官，細小的血管也都能清楚顯示，更加方便和有利于醫生細致的手術，不會在手術同時傷及內臟；②恢復快。經腹腔鏡施行的保膽取石術創傷小，傷口易愈合，一般在術后4～8h后便可下床走動，最快1.5h即可下床，術后當天就可進流質食物。若恢復良好，術后3～4天即可出院；③取石干凈且徹底。經腹腔鏡的保膽取石手術將手術視野擴大，與傳統取石術相比，我們更能夠徹底清除結石，并防止復發。

綜上所述，腹腔鏡下保膽取石術治療膽囊結石，患者創傷小、恢復快，且術后并發癥少。中國膽道外科之父黃志強院士曾說，微創保膽技術是中國的大事，是二十一世紀的大事。微創技術不僅僅體現于手術創口小，利于恢復，更重要的是能成功保留功能正常的膽囊，避免膽囊切除后造成的一系列疾病。取石是手段，保膽是目的，經腹腔鏡施行保膽取石術得到病患的熱烈推崇和歡迎。

[1]喬鐵，張寶善.硬性膽道鏡保膽取石（息肉）80例報告[J].中國內鏡雜志，2007，13（12）：1302-1304.

[2]孔昭如，蟻國錚.膽囊壁結石283例臨床病理觀察[J].臨床與實驗病理學雜志，1997，13（1）：41-43.

[3]張陽德，喬鐵，馮禹陽，等.內鏡微創外科是治愈疾病及保留器官與器官功能的最佳途徑——論內鏡下保留膽囊取石或摘除息肉[J].中國內鏡雜志，2008，14（5）：449-453.