腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石在腎皮質(zhì)變薄腎結(jié)石中的應(yīng)用

朱正才，朱曉飛

(望江縣人民醫(yī)院泌尿外科，安徽望江 246200)

腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石在腎皮質(zhì)變薄腎結(jié)石中的應(yīng)用

朱正才※，朱曉飛

(望江縣人民醫(yī)院泌尿外科，安徽望江 246200)

目的探討腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石在腎皮質(zhì)變薄的腎結(jié)石中的療效。方法對(duì)28例腎皮質(zhì)變薄的腎結(jié)石患者采用開(kāi)放性腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石，分析手術(shù)時(shí)間、取石時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)中出血情況以及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果采用腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石治療腎皮質(zhì)變薄的腎結(jié)石28例，平均手術(shù)時(shí)間95 min(含麻醉時(shí)間)，平均取石時(shí)間21 min，結(jié)石取盡率為89.3%，平均術(shù)中出血量為110 mL，無(wú)大出血病例，術(shù)后發(fā)熱16例，給予有效抗生素處理，除1例術(shù)后6 d好轉(zhuǎn)外，余均2～3 d后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后所有患者均無(wú)腎功能損傷，無(wú)下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。結(jié)論腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石對(duì)于腎皮質(zhì)變薄的腎結(jié)石的治療是一種安全有效的方法。

腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石;腎皮質(zhì)變薄;腎結(jié)石

腎結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病之一，目前常用的治療方法包括體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡、腹腔鏡取石術(shù)以及開(kāi)放手術(shù)等。我院2010年1月至2011年7月對(duì)28例腎皮質(zhì)變薄的腎結(jié)石患者采用開(kāi)放性腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 開(kāi)放性腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石治療腎皮質(zhì)變薄的腎結(jié)石患者28例，其中男19例，女9例;單腎結(jié)石21例，雙腎結(jié)石7例，單發(fā)結(jié)石6例，多發(fā)結(jié)石22例，無(wú)合并輸尿管結(jié)石者，病程2個(gè)月至15年不等。曾行體外沖擊波碎石治療者15例，其他方式取石者3例。合并高血壓者2例，糖尿病者3例，心房顫動(dòng)病史者1例。術(shù)前根據(jù)病史、癥狀和體征，以及腹部平片、靜脈尿路造影、B超和CT等明確診斷以確定腎皮質(zhì)厚薄程度。

1.2 方法 完善術(shù)前常規(guī)檢查，有高血壓、心臟病及糖尿病者，結(jié)合專業(yè)醫(yī)師的意見(jiàn)給予良好的術(shù)前控制，排除手術(shù)禁忌。28例患者根據(jù)麻醉師的意見(jiàn)均采用氣管內(nèi)全麻，麻醉成功后，取健側(cè)臥位，抬高腰部呈弓形，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)情況取12肋下切口和經(jīng)12肋切口，如為經(jīng)12肋切口必要時(shí)切除12肋，逐層切開(kāi)皮膚及皮下各層，游離輸尿管上段及腎盂，打開(kāi)腎周筋膜，充分游離腎臟，探及結(jié)石部位，取皮質(zhì)較薄處切開(kāi)2～5 cm，快速取出結(jié)石，大結(jié)石用取石鉗，小結(jié)石及多發(fā)結(jié)石用刮匙取，必要時(shí)用生理鹽水沖洗腎盞，沖出小結(jié)石。根據(jù)術(shù)前檢查，確定結(jié)石部位及數(shù)量，盡量取盡結(jié)石，結(jié)石取盡后，用1-0腸線8字縫合腎臟切口，其中有3例放置腎造瘺管，所有患者均未阻斷腎蒂。檢查無(wú)明顯出血后，放置乳膠引流管，檢查器械輔料無(wú)誤后，逐層關(guān)閉皮下各層及皮膚，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿，囑絕對(duì)平臥位。

2 結(jié)果

開(kāi)放性腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石治療腎皮質(zhì)變薄的腎結(jié)石患者28例，術(shù)后1周后復(fù)查B超及泌尿系平片均未見(jiàn)結(jié)石影者，為取盡。結(jié)石取盡率為89.3%(25/28)，平均手術(shù)時(shí)間95 min(含麻醉時(shí)間)，平均取石時(shí)間21 min，平均術(shù)中出血量為110 mL，術(shù)后發(fā)熱16例，最高體溫達(dá)39.8℃，部分給予抗感染對(duì)癥治療，無(wú)效后給予更改抗生素處理，除1例術(shù)后6 d好轉(zhuǎn)外，余均2～3 d后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后臥床10 d左右，術(shù)后所有患者均無(wú)腎功能損傷，無(wú)下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。引流管除3例術(shù)后4 d拔除外，于均為術(shù)后2～3 d拔除。腎造瘺管于術(shù)后2周夾管1～2 d，未見(jiàn)異常后拔除。

3 討論

目前隨著體外沖擊波碎石及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越少的腎結(jié)石使用開(kāi)放手術(shù)治療。但是對(duì)于鹿角性腎結(jié)石及多發(fā)結(jié)石等復(fù)雜腎結(jié)石以及預(yù)期多次行體外沖擊波碎石術(shù)或腔鏡取石(經(jīng)皮腎鏡取石術(shù))者，開(kāi)放性手術(shù)仍是重要的治療手段［1］。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是美國(guó)泌尿科學(xué)會(huì)定為治療體積500 mm3以上或鹿角型結(jié)石的首選治療方法，但是對(duì)于需多次經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)者，推薦使用開(kāi)放手術(shù)［2］。另外對(duì)于基層醫(yī)院沒(méi)有腔鏡設(shè)備，亦推薦開(kāi)放手術(shù)。中國(guó)泌尿外科診療指南指出微創(chuàng)碎石技術(shù)尚不能完全取代開(kāi)放手術(shù)，開(kāi)放性手術(shù)取石仍在復(fù)雜腎結(jié)石治療方面占有重要的地位，具有極其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值［3］。另外，Paik 等［4］報(bào)道仍有 5.4%的復(fù)雜性腎結(jié)石需要開(kāi)放手術(shù)治療，也說(shuō)明開(kāi)放手術(shù)在腎結(jié)石的治療中仍占有重要的一席之地。國(guó)內(nèi)也有許多學(xué)者對(duì)復(fù)雜性結(jié)石采用開(kāi)放手術(shù)，且療效較好［5-6］。而對(duì)于無(wú)萎縮腎盂段腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)術(shù)后有30%～50%的患者繼發(fā)腎功能減退［7］。本研究對(duì)28例腎皮質(zhì)變薄的腎結(jié)石患者采取了腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石，這種切開(kāi)取石不用阻斷腎蒂，避免了腎蒂阻斷的一系列并發(fā)癥，并且手術(shù)時(shí)間短，結(jié)石取盡率高，術(shù)后并發(fā)癥少。但是這種安全是有前提的，應(yīng)注意以下問(wèn)題：①術(shù)前準(zhǔn)備充分，診斷明確，確定腎皮質(zhì)是否變薄及是否適合不阻斷腎蒂的前提下能取出結(jié)石。目前對(duì)腎皮質(zhì)變薄及其程度，沒(méi)有明確的規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)，只能靠操作者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判別，所以操作者一定要結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)和能力，確保患者風(fēng)險(xiǎn)最低的前提下，作出是否采用腎皮質(zhì)切開(kāi)取石的決定。②術(shù)前術(shù)中仔細(xì)閱讀患者的各項(xiàng)檢查，明確結(jié)石的大小、數(shù)量及部位，確保盡可能地取盡結(jié)石。腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)部位定是腎皮質(zhì)較薄且容易取盡結(jié)石處，以免引起大出血。大的結(jié)石用取石鉗取，不易取出者，可先夾碎再取。取石過(guò)程要輕柔，避免使用暴力，防止撕裂腎盞頸腎實(shí)質(zhì)出血。為取盡結(jié)石可結(jié)合術(shù)中B超或X線確定有無(wú)結(jié)石殘留。縫合切開(kāi)的腎實(shí)質(zhì)要均勻打結(jié)，力要適當(dāng)，避免過(guò)輕或過(guò)重，過(guò)輕對(duì)合不良，導(dǎo)致止血效果不佳，過(guò)重容易導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)撕裂。必要時(shí)墊以明膠海綿打結(jié)。止血要徹底，明確無(wú)明顯出血后方可結(jié)束手術(shù)。③術(shù)后良好的護(hù)理亦是關(guān)鍵，囑絕對(duì)平臥位以避免活動(dòng)引起出血。為避免臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥，囑患者下肢術(shù)后早期活動(dòng)，家屬幫助患者按摩及活動(dòng)肢體等。

通過(guò)對(duì)28例腎皮質(zhì)變薄的腎結(jié)石患者采用開(kāi)放性腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石的治療，體會(huì)如下：①掌握好適應(yīng)證;②做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備;③具備良好的手術(shù)技巧;④術(shù)中仔細(xì)操作;⑤術(shù)后的良好護(hù)理。腎皮質(zhì)變薄的腎結(jié)石患者采用開(kāi)放性腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］陸高慶，黃寶義，余永當(dāng).開(kāi)放性手術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床體會(huì)［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2010，32(12)：1577-1578.

［2］Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al.(members of the AUA nephrolithiasis guideline pane1)：chapter 1：AUA guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recommendations［J］.J Urol，2005，173(6)：1991-2000.

［3］那彥群，孫光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：178-179.

［4］Paik ML，Wainstein MA，Spirnak JP，et al.Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi［J］.J Urol，1998，159(2)：374-378.

［5］李進(jìn)，楊羅艷，吳洪濤，等.腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石與腎盂切開(kāi)氣壓彈道碎石術(shù)治療無(wú)萎縮腎巨大腎結(jié)石療效比較［J］.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2008，12(1)：70-71.

［6］李夕林.腎竇內(nèi)腎盂加腎后下腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石43例［J］.長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版醫(yī)學(xué)卷，2010，7(1)：102-103，105.

［7］Rassweiler JJ，Renner C，Eisenberger F.The management of complex renal stones［J］.BJU Int，2000，86(8)：919-928.

The Treatment of Renal Calculi with Thinner Renal Cortex by Cutting Renal Parenchyma to Remove Calculus

ZHU Zheng-cai，ZHU Xiao-fei.(Department of Urologic Surgery，Wangjiang People's Hospital，Wangjiang246200，China)

ObjectiveTo explore the effect of cutting renal parenchyma to remove calculus in the treatment of renal calculi with thinner renal cortex.MethodsA retrospective study of 28 cases cutting renal parenchyma to remove calculus in the treatment of renal calculi with thinner renal cortex was done，to analyse the time of operation and removing calculus，the bleeding during the operation，the rate of stone clearance，and the complications，etc..ResultsThe mean time of operation was 95 min(including anesthesia time).The mean time of stone removal was 21min.The rate of clearing stone was 89.3%.The mean blood loss was 110 mL.There was no hemorrhea after the operation.16 patients got fever after operation.Their body temperatures returned to normal within 2-3 days after effective antibodies were used except one case in 6 days after operation.ConclusionCutting renal parenchyma to remove calculus is a safe and effective method to treat renal calculi with thinner renal cortex.

Cutting renal parenchyma to remove calculus;Thinner renal cortex;Renal calculus

R692.4

A

1006-2084(2012)13-2147-02

2011-11-16

2012-02-10 編輯：潘雪