PBL教學法在牙體牙髓病學研究生臨床教學中的應用

朱慶林，孔 輝，余 擎，田 宇，尤蘇霞

(第四軍醫大學口腔醫學院，陜西西安710032)

研究生臨床教學是研究生培養的重要階段，在此階段要求將已經過本科臨床實習、并初步具備臨床技能的實習醫生進一步培訓，使其熟悉臨床高新技術的最新發展前沿和運用，掌握牙體牙髓治療的最新治療技術，并具備診治復雜疑難病例的基本技能。此階段的許多教學安排超越了教科書的內容，需要廣泛查閱資料，經過帶教老師的培訓而進一步掌握。近年來，由美國神經病學教授Barrows首先創立的基于問題的學習模式(Problem Based Learning，PBL)［1］在世界各國的大學中得到廣泛重視，并呈現出在不同學術領域內以不同的形式進行的多元化的發展特色。其教學理念是基于“問題是學習的起點也是選擇知識的依據”。學生是教育過程中的主體，而教師是教育過程的輔導者［2］。教學改革者開始越來越多地關注PBL的改革實踐，他們的研究同時也為PBL的有效性提供了有力的證明。本文充分考察了PBL模式在牙體牙髓病學研究生臨床教學中的應用，為這一教育理論在口腔專業研究生臨床教學中的應用提供一些參考依據。

1 PBL教學法在牙體牙髓病研究生臨床實習教學過程中的實施

1.1 問題提出

PBL教學的第一步是針對臨床診斷、治療的難點和重點提煉出關鍵性問題。對于牙體牙髓病學專業的研究生而言，教學目標非常明確，就是集中在有限的幾種疾病的診治技術的熟練掌握。其中治療是重點，操作是難點。教師如何針對這些教學要求提出合適的問題，并將學生直接引入到關鍵環節的探索中來非常重要。問題設計應該直接指向學生最需要掌握的知識短板。比如，在根管治療術的三大步驟(根管預備、根管消毒和根管充填)的學習中，概念、目的、時機和方法對于每個學生而言都比較容易理解和掌握。但是，在具體的工作中，針對根管口的尋找，鈣化根管的處理，彎曲根管的預備，鎳鈦器械的工作特點和缺陷，根充時如何選用相匹配的牙膠尖等一系列問題，是學生在未經過大量的臨床操作之前無法深入理解的。換言之，學生缺乏基于感性基礎上的理性認識。而這些問題的答案恰恰是學生在椅旁接診時最需要掌握的。為使學生在臨床工作之前就初步具備解決這類問題的能力，教員有預見性地提出在臨床中可能會遇到的問題。讓學生帶著這些問題先進行資料搜集和學習，然后再以課堂的形式將這些資料系統化。

在接診病人之前的課堂回顧中，如果教員只是根據自己的思路來解釋一些學生還未曾在臨床上遇到的問題，勢必會造成學生在理解上困難。也必然會帶來傳統教學法中遇到問題:即讓學生機械盲目的接受，并未動腦思考，這樣就會壓抑學生學習的積極性和創造性。這是傳統教學法面臨的一個最大的共性缺陷。也是為什么PBL教學法會在各個學科廣泛應用和開展的最重要的原因之一。

1.2 收集資料

讓學生結合“問題”復習相關知識點，通過Pubmed和CNKI等數據庫查找資料，結合廠家對器械材料的宣傳資料，進行歸納總結，使學生對根管治療術過程中新技術的運用有更深與更廣的理解，同時也對具體操作步驟產生比較深入的理解，可使“問題討論”環節得以有效實施。例如在學習根管預備的過程當中，根管預備器械名目繁多，有Protaper，M two，K3等等，其中又包括手用和機用兩種。由于器械更新換代非常快，如何正確使用，在教科書上找不到完整的答案，所以學生對資料的挖掘、整理和歸納就顯得尤為重要。學生通過對資料的搜集，也會大大增強對這些知識的興趣和熟知，為下一階段的課堂討論最好充分的準備。

1.3 集中討論

討論是以問題為中心的討論，在此過程中教師逐層提出問題，形成了問題一答案一問題環環相扣的思考和討論過程。在討論過程中，依然以學生為主角，讓其對自己收集并歸納的資料加以總結和分析。資料因系學生自己收集和總結，其中必定有欠缺、不足和理解錯誤，這時老師就應該發揮監督和提高的作用，幫助學生回歸到正確的理解當中去。同時還要以學生的討論為線索，將散在的知識點歸納為一條完整的主線，最終會使學生對臨床某一治療過程產生深入的了解，完成診治病人之前的準備工作最大化。例如，根管治療術的預備過程，由于學生已經對Protaper，M two，K3等器械的具體特點有了深入認識，那么在臨床操作過程中，如何結合K銼以及根管沖洗，超聲根管預備進行完整的根管預備，便需要學生將自己的知識體系交流和討論之后，在教師的輔導下進行系統的歸納總結，教師必須將重點、難點進行進一步的提示和講解。

1.4 臨床操作

與本科生臨床教學不同，研究生臨床教學在集中討論之后直接進入臨床操作環節而非實驗操作。這一改變對學生提出的要求更高，因為操作的對象是人，并且很多操作過程是不可逆的，出現差錯必然會對病人造成不必要的損害。并且，口內環境千變萬化，每一個病人都有其獨立的口腔生理和病理特征，也就是說，每一名病人的牙體治療都體現出一種個性化的設計和操作，比如在根管治療術中，每個病人根管數目和位置不同，每一個根管有著不同的形態，彎曲度和鈣化程度。關于彎曲根管或鈣化根管的疏通，鈣化根管口的尋找等，都要求醫生具有長期的臨床操作經驗并據此而加以判別。但學生往往不具備這一能力。因此，教師的椅旁具體指導就顯得尤為重要，這種在問題發生過程中的老師與學生一對一，學生與病人一對一也是PBL教學過程中互動式、啟發式、討論式教學特點的重要體現，也包含著課堂討論過程的延續。

1.5 歸納總結

由于每一個治療過程都具有其獨特特征，所以每一例治療都有可圈可點之處。尤其對于一名不能滿足所有治療基本原則，甚至是出現不同治療原則之間矛盾的病人，如何追尋最佳的平衡點，是學生應該不斷思考的問題。一般情況下，根管治療術病人的治療周期為1～2周。所以，經過2周之后，就可以對階段性的治療過程有一個總結歸納，就診治過程中存在的諸多疑惑產生討論。這一過程實際伴隨著又一輪新的問題的提出，但這一問題的提出與第一階段又略有不同，由最初階段的老師提出轉變為基于學生的具體問題的提出，實際上變成了學生提出為主，當然其中也包括老師發現的新問題。對于這些新的問題，又回到了PBL教學法的開端，即提出問題。從而又開始了新一輪的PBL教學內容。所以，牙體牙髓專業研究生臨床實習的PBL教學工作又體現了哲學原理中的螺旋式上升的特點。

2 關于在牙體牙髓病研究生臨床實習教學中開展PBI教學法的思考

對學生而言，通過PBL教學，可逐步培養其主動分析情況、提出問題、分工協作、全面考慮、查找相關信息并快速解決問題的能力。在教學中學生變被動為主動，很快即在具體的病例中熟悉并掌握相應的醫學知識，提高了學習興趣［3］。這種教學法的最大優勢就是通過激發學生的自主學習能力，使學生根據自己的特點和能力，按照適合自己的方法來學習和總結。這也是把教師的因材施教轉化為學生對自己的因材施教，使學生能夠建立更適合自己的學習節奏和步伐，更加有效地增加對知識的掌握程度。牙體牙髓專業臨床實習的要求區別于臨床醫學的最大不同，就是要求學生能夠獨立完成大多數的常見病、多發病的診治，就某一個單獨的牙體牙髓病例而言，實習醫生與主治醫師，甚至是主任醫師的治療并不應該存在明顯的差別。并且從畢業的一刻起，學生便走上了獨立行醫之路。學生要在較短時間達到這一層次，必須要經過對多個病人治療經歷的總結思考之后，形成一套基于治療原則之上的規律性的，適合自己特點的科學的操作習慣。這一要求在很大程度上是建立在學生自己的主觀能動性基礎之上的，因為所有描述性的話語都抵不上學生真切的操作手感，和學生基于自己的操作所形成的對理論知識的理解。于是“基于自己”便成為牙體牙髓專業學生的最佳學習之路。PBL教學法的特點恰恰迎合了學生自主學習能力的高要求，因而收到了非常好的教學效果。此外，在牙體牙髓科研究生的臨床教學中，PBL教學法還體現了以下幾方面的特點。

2.1 提高研究生的科研能力

PBL不僅解決了學生對某一具體問題的學習和掌握，也使其在查閱文獻，歸納整理的過程中增強了科研工作的文獻檢索和綜述能力，對于開闊眼界和對相關知識的研究現狀的把握都具有積極的意義。在PBL教學開展之初，當問題開始提出時，就已經啟動了研究生科研工作的程序，因為每一個問題的提出，實際就是一個科研命題的形成。學生在尋求答案時所采用的探索方法就是研究生文獻檢索、查新的方法。經過一段時間的文獻回顧，個別研究生就會在知識的整理過程中不斷發現新問題，從而產生新的科研命題并建立自己的研究方向和選題依據。

2.2 提高了病人的診治成功率

臨床教學的“實驗”對象是人，不可輕言失敗。不可否認，實習期醫生的診斷和治療肯定存在不足，這也是造成病人復診次數增加和術后并發癥增多的主要原因。但往往也就是這些不足之處的出現，提醒了醫生在臨床操作中需要格外重視的問題，從而在醫生的職業生涯中留下深刻的記憶。那么有沒有辦法防患于以未然呢?即不要通過增加病人的痛苦來提高醫生的技術呢?這還是需要學生在接診之前就已經具備比較完善的、系統的知識。這種系統性的建立靠“滿堂灌”的方法是難以奏效的，而良好的PBL教學法就能在學生接診之前就給他們留下深刻的印象，從而減少了在接診過程的失誤或錯誤，也就提高了病人的診治成功率。

2.3 轉變教師的身份，教學相長

“滿堂灌”的方法保證了教師的“權威”，所有的內容都是以老師的結論為定論。這種做法一方面壓抑了學生的思靠和判斷，另一方面也降低了教師對知識更新和探索的要求。在PBL教學法中，問題由教師提出，由學生解決，這就放大了學生的聲音，產生了辯駁和爭論，也拓寬了知識的來源，要求我們更具去偽存真的能力。

而這一能力的獲得，要求教師在提出問題的同時，也要對相關知識領域進行補充和更新，實際上學生所做的工作，教師一樣在做。從這一點考慮，老師此時也是學生，在課堂討論時，和學生進行的是同等身份的討論。如果是以這樣一種身份參與課堂教學，就不會有壓制性的言語來扼殺新思維，也會在增強學生自信心的同時進一步增強他們的自主學習欲望，這種發自內心求知欲恰恰就是科學的發展是原始動力，這也是我們現階段高等教育所要關注的重中之重。

［1］ Barrows HS，Tamblyn RM.The portable patient problem pack:a problem－based learning unit［J］.J of Med Edu，1977，52 (12):1002－1004.

［2］ 牛麗紅，南克勉，王增田，等.解讀PBL中的師生角色［J］.中國高等醫學教育，2006，(7):27－28.

［3］ 沈建新，王海燕，王海江.PBL:一種新型的教學模式［J］.國外醫學，醫學教育分冊，2001，22(2):36－38.