內鏡下尿道會師術治療后尿道斷裂(附31例)

劉 云，張少鋒，賈洪濤，甘 為，謝 勝，羅茂華，李云飛

(湖北醫藥學院附屬人民醫院泌尿外科，湖北十堰442000)

尿道斷裂是泌尿外科常見的損傷，其中后尿道斷裂因病情復雜程度及醫師臨床經驗差異，目前無統一治療方案。盡管如此，尿道會師術仍然被廣泛用于治療后尿道斷裂。隨著泌尿外科微創技術的廣泛應用，越來越多的尿道斷裂患者采用了內鏡技術治療。我院自1999年1月以來對31例男性后尿道斷裂患者行內鏡下尿道會師術，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1999～2012年我院收治的后尿道斷裂患者31例，均為男性，年齡17～65歲，平均38歲，均由外傷骨盆骨折所致后尿道斷裂。受傷時間6～30 h，均表現為排尿困難，其中伴尿道口溢血10例。入院后給予常規試插尿管失敗，均無休克及腹腔臟器損傷發生。

1.2 手術方法 所有患者在靜脈全身麻醉下進行手術，患者取截石位，直視下插入膀胱鏡或輸尿管鏡至尿道斷裂處，緩慢注水尋找尿道斷裂近端，插入導絲，膀胱鏡或輸尿管鏡在導絲引導下進入膀胱。對于無法直接看到近端尿道的患者，可先行恥骨上膀胱穿刺造瘺，經膀胱穿刺造瘺器的半管插入小號尿道探子，從膀胱頸口進入后尿道至斷端尿道近端，在尿道探子引導下膀胱鏡或輸尿管鏡進入膀胱。檢查膀胱無損傷后留置導絲退出內鏡。選擇合適的Foley導尿管，導尿管末端戳孔，沿導絲插入尿管至膀胱內，氣囊注水20 mL固定。若無法成功，則選擇開放手術治療。術后給予導尿管牽引7 d，術后留置尿管4～6周。

2 結果

本組中31例患者成功實施了急診內鏡下尿道會師術，其中5例直接通過膀胱鏡或輸尿管鏡找到尿道斷裂近端后進入膀胱，26例術中在膀胱充盈后行膀胱穿刺造瘺，經膀胱穿刺造瘺器插入尿道探子，并在尿道探子引導下膀胱鏡或輸尿管鏡進入膀胱。手術時間20～55 min，平均30 min。術后無嚴重并發癥發生，4～6周后拔除尿管，定期尿道擴張。術后隨訪半年至2年，3例患者術后出現排尿困難，最大尿流率不超過5 mL/s，尿道造影提示后尿道狹窄，行直視下尿道內切開治愈。其余病例均能自行排尿且無排尿困難。

3 討論

后尿道斷裂多因外傷骨盆骨折所致，屬于復合傷，應根據傷者的全身情況、尿道損傷程度以及是否合并其他的嚴重合并傷而選擇治療方式。隨著臨床經驗的積累和技術的進步，更多的臨床醫師傾向于Ⅰ期手術［1-2］。Ⅰ期尿道會師能及時恢復尿道的連續性，與恥骨上膀胱造瘺加延遲修復相比，尿道狹窄發生率明顯降低，且避免了復雜的Ⅱ期手術。

傳統的開放尿道會師術雖手術操作簡單，但手術創傷較大，而且在患者外傷的基礎上進行二次創傷，明顯加重患者的痛苦。隨著膀胱鏡和輸尿管鏡的應用，目前腔內手術已成為尿道斷裂、尿道狹窄的主要術式［3］。本組中31例患者成功實施了急診內鏡下尿道會師術，均為后尿道斷裂，術中手術時間短，出血少，術后恢復快。治療體會如下:①患者合并骨盆骨折，應盡可能選擇靜脈麻醉減少體位變動加重損傷。②術中迅速找到尿道斷裂近端是手術成功的關鍵，骨盆骨折致后尿道斷裂，近端尿道明顯移位，加上出血血塊干擾，內鏡下直接看到近端尿道多有困難，多數須行經膀胱穿刺造瘺器插入尿道探子，在尿道探子引導下膀胱鏡或輸尿管鏡進入膀胱。本組26例術中行膀胱穿刺造瘺，并通過尿道探子引導下膀胱鏡或輸尿管鏡進入膀胱。③術中控制沖洗液量，避免大量液體進入創面加重外滲，增加感染概率。早期采用膀胱鏡，術中較多沖洗液外滲，后期采用輸尿管鏡便于控制沖洗液的量，術中沖洗液外滲量明顯減少。④內鏡下尿道會師術治療后尿道斷裂優于治療前尿道斷裂。早期采用內鏡下會師術治療前尿道斷裂，術后尿道狹窄發生率明顯高于開放尿道吻合術，而且術后出血時間較長。對于前尿道的斷裂傷，由于開放手術損傷不大，做尿道無張力吻合后療效更確切［4］。此外，術中如無法找到斷端時不可強行進鏡，不穩定型骨盆骨折、膀胱損傷時慎用［5］。

綜上所述，對于后尿道斷裂的患者，在全身情況允許的情況下同時無其他嚴重合并傷的患者，急診行內鏡下尿道會師術，具有操作簡單、創傷小、術后恢復快的優點，是急診后尿道斷裂首選的治療方案。

［1］Mouraviev VB，Coburn M，Santucci RA.The treatment of posterior urethral disruption associated with pelvic fractures:comparative experience of early realignment versus delayed urethroplasty［J］.J Urol，2005，173(3):873-876.

［2］Ku JH，Kimme，Jeon YS，et al.Management of bulbous urethral disruption by blunt external trauma:the sooner，the better［J］.U-rology，2002，60(4):579-583.

［3］Jepson BR，Boullier JA，Moore RG.Traumatic posterior urethral injury and early primary endoscopic realignment:evaluation of longterm follow-up［J］.Urology，2002，53(6):1205-1210.

［4］Csendes A，Diaz JC，Burdiles P，et al.Mirizzi syndrome and cholecytobiliary fistula:a unifying classification［J］.Br J Surg，1989，76(11):1139-1143.

［5］廖林楚，銀河，莫剛.輸尿管鏡在15例尿道損傷早期治療中的應用［J］.廣西醫學，2007，29(12):1938-1939.