椎板成形術(shù)治療椎管狹窄的手術(shù)方式

陳萍萍(綜述)，石松生，陳春美(審校)

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科，福建省協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科研究所，福州350001)

椎管狹窄癥傳統(tǒng)的治療方式是椎板切除、永久性咬除骨質(zhì)手術(shù)，早在20世紀(jì)六七十年代，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)行椎板切除術(shù)椎管減壓可導(dǎo)致并加重脊柱失穩(wěn)和脊柱畸形，指出病變手術(shù)時應(yīng)采用椎板切除重建術(shù)即椎板成形術(shù)［1-2］。目前國內(nèi)外椎板成形術(shù)有單開門、雙開門、半椎板成形術(shù)、“Z”字成形術(shù)、懸浮椎板成形術(shù)、翻轉(zhuǎn)成形術(shù)等。近年來側(cè)塊融合、椎弓根螺釘、微鈦網(wǎng)等材料的應(yīng)用及各種技術(shù)的改進(jìn)，更好地實現(xiàn)了兼顧減壓和脊柱穩(wěn)定性的目的。術(shù)后軸性癥狀、脊柱活動度減少、后凸或側(cè)凸畸形、神經(jīng)根損害癥狀等并發(fā)癥仍不同程度的困擾著患者和外科醫(yī)師。因此，值得關(guān)注和迫切需要解決的是不斷改進(jìn)各種治療椎管狹窄癥的手術(shù)方式，并掌握其優(yōu)缺點、適應(yīng)證、并發(fā)癥及影響療效的因素，根據(jù)不同病情選擇最佳方案，個體化治療，以最大限度地降低并發(fā)癥、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后。

1 病因及手術(shù)原則

椎管狹窄癥是脊髓脊柱常見疾病，脊柱退行性病變、椎管內(nèi)內(nèi)容物病變或外傷等因素導(dǎo)致椎管狹窄，突出間盤、骨贅或增生甚至鈣化的椎管內(nèi)韌帶等靜力性因素或頸腰部過度活動、不穩(wěn)等動力性因素刺激、壓迫脊髓、神經(jīng)和重要血管導(dǎo)致脊髓血液供應(yīng)障礙，神經(jīng)受壓等引起相應(yīng)的脊髓缺血和神經(jīng)受壓癥狀。椎管狹窄大部分癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展、預(yù)后不佳，因此原則上一經(jīng)確診，應(yīng)早期手術(shù)治療。根據(jù)病情選擇不同術(shù)式，以最大限度地椎管減壓、緩解神經(jīng)根癥狀、重建脊柱穩(wěn)定性為原則，提高患者預(yù)后。

2 傳統(tǒng)手術(shù)的常見問題

傳統(tǒng)的椎扳切除術(shù)盡管使術(shù)區(qū)得到良好的暴露，由于棘突及椎板的缺失，臨床上發(fā)現(xiàn)術(shù)后可能出現(xiàn):①脊柱穩(wěn)定性差。②軸性癥狀發(fā)生率高。③脊柱畸形發(fā)生率高(后凸、側(cè)凸等)，尤其在多節(jié)段切除時。④局部易形成血腫、積液，出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙或神經(jīng)功能障礙無改善，影響術(shù)后恢復(fù)。⑤局部硬膜粘連致再狹窄發(fā)生率高。⑥需要二期融合手術(shù)率高，給患者帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑦再次手術(shù)局部解剖界限不清楚［3-6］。

3 常見椎板成形術(shù)

3.1 單開門椎板成形術(shù) 單開門椎板成形術(shù)是切除患側(cè)椎板，在開門側(cè)行關(guān)節(jié)切除及神經(jīng)根減壓，與雙開門椎板成形術(shù)相比，特別適用于需要做單側(cè)神經(jīng)根減壓的患者;單開門和雙開門椎板成形術(shù)均保留了椎板，與椎板切除術(shù)相比，更好地實現(xiàn)了兼顧椎管減壓和脊柱穩(wěn)定性的目的，減少了脊柱后凸畸形和硬脊膜瘢痕粘連等并發(fā)癥。由于單開門術(shù)從小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)咬開椎板，不易損傷脊髓，對黃韌帶增生硬膜外脂肪消失及黃韌帶、硬膜囊與椎板粘連致密的患者更安全。Hirabayashi等［7］研究指出，與雙開門椎板成形術(shù)相比，以下情況采用單開門椎板成形術(shù)更優(yōu):①脊髓型頸椎病合并偏側(cè)神經(jīng)根病。②后縱韌帶、黃韌帶等嚴(yán)重骨化。③微小棘突間隙不能進(jìn)行雙開門手術(shù)者。由于單開門椎板成形術(shù)開門側(cè)椎板缺乏有力的支撐，術(shù)后椎旁肌的收縮及活動，可使已擴(kuò)大的椎管回縮及再關(guān)門，影響遠(yuǎn)期效果。為了達(dá)到更好的療效，防止再關(guān)門，目前許多學(xué)者在傳統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行了新的嘗試［8］。Dimar等［9］應(yīng)用微形鈦板固定的頸椎椎板成形術(shù)，避免了開門椎板再關(guān)閉，達(dá)到了保持椎管擴(kuò)大的效果，同時對脊柱活動度影響小，且操作簡單，并發(fā)癥少，適合臨床運(yùn)用。Rhee等［10］在門軸一側(cè)的側(cè)塊上置入鈦板，通過螺釘協(xié)助固定椎板，手術(shù)安全、方便，術(shù)后護(hù)理簡單，有利于減少術(shù)后頸部僵硬、疼痛，亦無關(guān)門現(xiàn)象，且不需要自體骨移植。此外，許多學(xué)者將自體棘突、髂骨，同種異體骨，人造骨，陶瓷及腦外科鋼板等用于開門側(cè)，有效避免了術(shù)后再關(guān)門現(xiàn)象，更好地保持了椎管的完整性［11-12］。

3.2 雙開門椎板成形術(shù) 此術(shù)式通常從雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)咬開椎板，因雙側(cè)中央椎管同時向側(cè)方擴(kuò)大，充分暴露術(shù)野，更好地達(dá)到充分減壓的效果。此術(shù)式保留了椎板，維持了脊柱后部結(jié)構(gòu)的完整性，有效地減少再關(guān)門再狹窄、脊柱畸形、脊柱失穩(wěn)和椎板切除后硬膜粘連、瘢痕形成壓迫脊髓等并發(fā)癥，同理在椎板切開處植骨、應(yīng)用鈦板固定等可收到更好的效果。Sciubba等［3］認(rèn)為與傳統(tǒng)椎板切除術(shù)相比，雙開門椎板成形術(shù)在術(shù)后脊柱畸形、脊髓功能損傷及硬膜瘢痕粘連等方面的發(fā)生率明顯降低。Hirabayashi等［7］研究指出，以下情況可采用雙開門椎板成形術(shù):①普通的脊髓型頸椎病。②后縱韌帶、黃韌帶等輕微骨化者。③脊髓型頸椎病合并雙側(cè)神經(jīng)根病變者。④椎管狹窄合并不穩(wěn)定需要脊柱后部裝置固定者。

與單開門術(shù)式相似，不少學(xué)者對雙開門術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)。Kawahara等［13］報道應(yīng)用椎板線鋸，具有創(chuàng)傷小、出血少、操作簡便、術(shù)時短等優(yōu)點，有利于術(shù)后骨愈合、神經(jīng)癥狀恢復(fù)，且并發(fā)癥少，也可能造成術(shù)野暴露不充分、術(shù)中易損傷神經(jīng)等問題，黃韌帶骨化癥、既往手術(shù)、類風(fēng)濕等造成硬膜外腔粘連或瘢痕形成、明顯的頸椎后凸畸形等患者不宜運(yùn)用雙開門椎板成形術(shù)。為了減少術(shù)后軸性癥狀給患者帶來的痛苦以及增加脊柱的穩(wěn)定性，許多學(xué)者采取了保留頸半棘肌肌止的椎板成形術(shù)，比常規(guī)椎板成形術(shù)具有術(shù)時更少、術(shù)中出血更少、術(shù)后軸性癥狀輕、術(shù)后畸形率低等優(yōu)點，在臨床應(yīng)用中取得較滿意的效果［14-15］。

3.3 半椎板成形術(shù) 半椎板成形術(shù)是將患側(cè)椎旁肌肉從棘突及椎板分離，保留棘上韌帶和棘突間韌帶，在小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，切除上一椎體下2/3棘突和椎板以及下一椎體上1/3棘突和椎板，從尾椎向頭顱方向小心抬起整塊椎板和棘突，暴露硬脊膜囊［16］。后部結(jié)構(gòu)也可以還納復(fù)位并應(yīng)用胸骨線固定?？稍诖朔ɑA(chǔ)上行單側(cè)關(guān)節(jié)切除及神經(jīng)根減壓，更適用于單側(cè)椎管內(nèi)腫瘤切除、椎間盤局限性突出等較局限范圍的病變或損傷，該術(shù)式具有以下優(yōu)點:①比普通椎板成形術(shù)操作簡便、術(shù)時短、出血少，對脊髓和神經(jīng)損傷小，更適合心肺功能不全、耐受力差的高齡患者。②更好地保護(hù)了脊椎后路大部分結(jié)構(gòu)，對脊椎后部肌肉、韌帶復(fù)合體損傷小，術(shù)后能明顯減少后凸畸形、脊柱不穩(wěn)定性的發(fā)生。③有效持久地保持了擴(kuò)大的椎管容積，不會有開門手術(shù)因固定不牢或鉸鏈側(cè)椎板斷裂形成浮動椎板或出現(xiàn)再關(guān)門的現(xiàn)象。④創(chuàng)面不留殘腔，減少了術(shù)后積血積液繼而感染等的發(fā)生。⑤減少了瘢痕組織增生，從而減少醫(yī)源性椎管狹窄。應(yīng)注意的是，半椎板成形術(shù)由于術(shù)野暴露有限，適用于病變偏側(cè)或一側(cè)較重的患者，應(yīng)在病變側(cè)或病變較重一側(cè)切開椎板［17］。

3.4 Z 字成形術(shù) Oyama 等［18］在切除棘突后再對每個椎板行小“Z”字切開，并將這種特殊的雙開門法，稱為Z字椎管成形術(shù)。由于該法復(fù)雜、耗時、術(shù)中失血較多，并沒有被廣泛運(yùn)用。隨后雖有不少學(xué)者對其進(jìn)行改良，但術(shù)后頸椎活動度減少、軸性癥狀與單開門無明顯改善，甚至更嚴(yán)重，手術(shù)耗時。因此，目前臨床很少應(yīng)用［19］。

3.5 懸浮椎板成形術(shù) Casha等［20］在雙開門椎板成術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良，在椎板復(fù)位時椎板兩側(cè)同樣使用微鈦網(wǎng)及螺釘固定，不同的是其每個椎板兩側(cè)微鈦網(wǎng)呈淺S型將術(shù)中取下的棘突和椎板部分架空，使椎管內(nèi)空間明顯增加。其行懸浮椎板成形術(shù)的28例患者中術(shù)后椎管前后徑平均增加了3.6 mm，平均隨訪15個月，術(shù)后頸椎穩(wěn)定性、頸椎曲度、活動度方面都取得較滿意的效果。有5例患者在術(shù)后3周內(nèi)出現(xiàn)了不同程度的感染，大部分均為深部感染，經(jīng)足療程抗生素治療后部分患者治愈，仍有2例患者不得不再次手術(shù)摘除壞死骨頭及相應(yīng)鈦網(wǎng)。研究認(rèn)為術(shù)后感染可能與懸空的椎板血流被阻斷，同時擴(kuò)大的椎管空間內(nèi)易積血積液等相關(guān)。

懸浮椎板成形術(shù)有以下優(yōu)點:①更有利于椎管旁側(cè)的長期減壓。②擴(kuò)寬了椎管原有的空間，可根據(jù)需要調(diào)節(jié)微鈦網(wǎng)的長度來改變椎管前后徑長度。③再次手術(shù)易，手術(shù)時無需再將骨頭切開。④與普通椎板成形術(shù)微鈦網(wǎng)固定相比，在術(shù)后畸形、脊柱穩(wěn)定性、軸性癥狀、脊柱曲度、脊柱活動度等方面更具有優(yōu)越性［20］。由于其脊柱后部的棘突及椎板部分被懸空，血管阻斷，且通過鈦網(wǎng)術(shù)后椎管內(nèi)易積血積液，繼而易產(chǎn)生深部感染。如果感染沒有得到及時控制，可能導(dǎo)致“二進(jìn)宮”將壞死骨頭及相應(yīng)鈦網(wǎng)取出，給患者帶來更大痛苦。因此，如何預(yù)防和解決術(shù)后感染成了困擾外科醫(yī)師的難題，此技術(shù)仍待改善。有學(xué)者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，在取下的整個后部結(jié)構(gòu)利用微鈦板固定，防止韌帶收縮，在后部結(jié)構(gòu)還納之前在過氧化氫里泡適當(dāng)時間，可大大減少術(shù)后患者的感染率［21］。

3.6 翻轉(zhuǎn)椎板成形術(shù) 很多椎板成形術(shù)都使用椎板咬骨鉗取下棘突和椎板，由于咬骨鉗有一定寬度，這將導(dǎo)致一部分椎板骨頭的損失，特別是雙開門椎板成形術(shù)，為了更好地保持開門狀態(tài)和修復(fù)椎管的完整性，不得不在開門處行自體棘突、髂骨植骨或同種異體骨、人造骨、陶瓷及腦外科鋼板等的植入，為患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其他并發(fā)癥的風(fēng)險。也有部分學(xué)者提出運(yùn)用線鋸取下椎板，此法雖骨質(zhì)損失少，但術(shù)野的暴露往往不夠充分，且有可能損傷脊髓，特別是硬脊膜與椎板粘連的患者。

Asazuma等［22］提出翻轉(zhuǎn)椎板成形術(shù)，即將取下的棘突椎板復(fù)合體旋轉(zhuǎn)一定角度再復(fù)位，使原來的“椎板-椎板”“椎板-椎板”連接的脊柱變成“椎板-棘突”“椎板-椎板”組合連接。翻轉(zhuǎn)椎板成形術(shù)具有充分暴露術(shù)野、操作簡單、損傷小、耗材少、術(shù)后椎管空間更大更穩(wěn)定、無需植骨、術(shù)后脊柱穩(wěn)定性好、軸性癥狀輕、脊柱畸形發(fā)生率低、術(shù)后護(hù)理簡單等優(yōu)點。有學(xué)者對其進(jìn)行改良，在翻轉(zhuǎn)椎板成形術(shù)的基礎(chǔ)上加用微鈦網(wǎng)及螺絲釘固定，使脊柱穩(wěn)定性更佳，術(shù)后恢復(fù)更好［23］。

4 小結(jié)

與傳統(tǒng)椎板切除術(shù)相比，椎板成形術(shù)及其改良術(shù)式具有術(shù)后軸性癥狀減少、脊柱穩(wěn)定性好、脊柱畸形及軸性癥狀發(fā)生率低、硬膜粘連致再狹窄少、再次手術(shù)易、局部積血積液少、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點。各種改良術(shù)式均有其優(yōu)缺點及適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同病情選擇最佳方案，個體化治療，最大限度地降低并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高術(shù)后近期、遠(yuǎn)期療效。椎板成形術(shù)雖仍存在技術(shù)缺陷和諸多潛在并發(fā)癥，但這是任何一種術(shù)式不可避免的，該技術(shù)在幾十年的臨床應(yīng)用中取得了顯著效果，并在實踐中不斷改善，相信通過不斷努力，各種技術(shù)將逐漸成熟并得到更廣泛的應(yīng)用。

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